近期，Neurol Clin Pract 杂志发表了由澳大利亚学者 Law 等撰写的一篇综述，其结合去年最新的 AHA/ASA 指南要点，回顾了卒中血管内治疗的研究进展，并指出了未来的研究方向。
目前，已有 5 项发表的随机对照临床研究证实了血管内血栓切除术的疗效，有两项研究已完成待发表；包括 MR CLEAN、ESCAPE、 EXTEND-IA、SWIFT-PRIME、REVASCAT、THRACE 以及 THERAPY 研究。上述研究结果显示患者的再灌注情况以及功能预后均得到改善，且不良反应的发生率并未增加，包括症状性脑出血。
上述阳性研究结果致使美国（见以下总结）、加拿大以及欧洲的指南均得到更新。新的 AHA 指南推荐对所有符合条件的患者均应行静脉溶栓以及联合血管内血栓切除术治疗，这保证了那些不适合进行血管内治疗的患者仍然能够从溶栓治疗中获益。
总结：AHA/ASA 有关急性缺血性卒中患者血管内治疗指南要点
1. 对所有疑似缺血性卒中的患者均行头颅 CT 平扫检查，如考虑血管内治疗需行无创性血管影像学检查（比如 CTA）；
2. 更高级的半暗带影像学技术可能改善患者的入组，但需要进一步的随机对照研究；
3. 对符合条件的患者要尽快实施静脉 rtPA 溶栓治疗，静脉溶栓和血管内治疗可同时进行；
4. 入组标准：（1）年龄 ≥ 18 岁（没有年龄上限但需要考虑患者病前的功能状态）；（2）导致功能性致残的卒中（NIHSS 评分 ≥ 6 分）；（3）头颅 CT 显示没有较大的核心缺血区（ASPECTS 评分 ≥ 6 分）；（4）功能独立（mRS 评分 0-1 分）；（5）对符合条件的患者在发病 4.5 小时内行静脉 rtPA 溶栓治疗；（6）颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞；（7）可在发病 6 小时内实施动脉穿刺。
5. 采用血栓切除术治疗的目的在于尽快最大化脑血流灌注（至少达到 mTICI 2b/3 级）；
6. 治疗所需的系统条件：（1）高效的区域性中心和卒中治疗流程；（2）如果患者符合条件，尽快转运至具备血管内治疗设施的综合性卒中中心；（3）具备受过良好培训的有资质的神经介入科医生。
最小化从发病到再灌注的时间对于最大化人群获益十分重要；时间越短，预后越好。然而，从个体水平来说，发病超过 6 小时的患者仍然存在可挽救的脑组织，近期的研究表明可采用影像学的方法找出这些患者。
采用灌注影像学技术明确临界脑血流量对明确较大的缺血梗死核心区敏感性较高。采用 CTA 进行侧枝循环评分也能够明确具有较大面积不可逆损伤区的患者。基于影像学的患者入组可在更宽的时间窗范围内进行更有效的治疗，包括就诊较晚以及醒后卒中的患者。
总结
血管内血栓切除术正在改变缺血性卒中患者的功能预后。然而，还有许多功能尚待完成。将来还需要更多的研究以明确疗效不佳的亚组人群治疗情况，简化治疗流程，并将血管内治疗技术推广至目前尚不能开展的地区。
