女，24 岁, 右利手, 进行性双下肢无力 4 年, 双上肢无力 1 年。患者于 4 年前无明显诱因下出现双下肢无力，表现为上楼梯困难，需手拉扶手。症状进行性加重，1 年前出现走平地费力，下蹲起立不能。同时出现双上肢无力，表现为平举不能，梳头费力，但能正常持筷、握笔写字。
当时外院查 CK>20000U/L，行肌肉活检示「（股四头肌）炎症伴出血」，予强的松 60 mg·qd 口服、环磷酰胺等治疗，患者自诉症状略有好转，但仍存在爬楼、双手上举费力。
半年前强的松减量至 40 mg·qd 口服，患者症状再次加重。病程中无发热、肌肉酸痛、肢体麻木、肉跳等症状。2 年前诊断为甲亢，外院予同位素治疗后存在继发性甲减，目前无临床症状。父母为近亲结婚。
神经科查体：库欣面容，颅神经（-），抬头 3 °，三角肌左 4°，右 4°-，肱二头肌右 4°，左 3°，肱三头肌左 5°-，右 4°，远端 3°，双下肢髂腰肌 3°，股四头肌 4°，踝背屈 4°+，跖屈 4°，远端 4°，双侧腱反射（+），对称，双层病理征（-），感觉共济可。无翼状肩，双侧腓肠肌萎缩明显（图 1），踮足不能。
图 1 双侧腓肠肌萎缩明显
定位诊断思路见下图：图 2。
图 2 肌肉病变定位诊断思路图
定性诊断思路的形成：见图 3。
图 3 肌肉病变定性诊断思路图
患者进一步行双下肢肌肉 MRI+STIR 检查（图 4），可见小腿比目鱼肌和腓肠肌明显脂肪变，而胫前肌和肌肉病理（图 5）(A)HE 染色；（B）患者免疫组化染色 dysferlin 蛋白缺失；（C）正常对照 dysferlin 表达正常；（D）CD4+T 细胞；（E)CD8+T 细胞。
图 4 患者双下肢肌肉 MRI+STIR 检查
图 5 肌肉病理
基于上述分析，父母近亲结婚+查肌酶 5605U/L+肌电图提示肌源性损害+下肢远端踮足不能+MRI 提示小腿后部肌群明显脂肪变+肌肉活检免疫组化染色示 dysferlin 蛋白缺失，考虑 dysferlin 异常所致的肢带型肌营养不良 2B。
在前述临床分析的指导下，进一步 DYSF 基因测序示存在纯合移码突变 c.2204_2205del(p.His735ProfsX18)。
最终诊断：肢带型肌营养不良 2B（LGMD2B）-DYSF 基因突变
基于本病例的问题：
1. 哪些肌营养不良可在肌肉病理上出现炎性细胞浸润？
炎性细胞浸润往往是炎性肌病的病理改变，根据 2014 年 ENMC 协作会议，多肌炎的病理诊断标准为: 除外肌营养不良后病理符合 1) 肌束膜内 T 细胞包围或浸润非坏死肌纤维；或 2) 肌束膜内 CD8+ T 细胞浸润（不一定要见到其浸润非坏死肌纤维），MHC 广泛表达上调。
然而，有不少类型的肌营养不良可伴有炎性细胞浸润，包括：DMD 早期可伴有不同程度的炎性细胞浸润；40%～80% 的 FSHD 患者病理上可出现炎性细胞浸润，以 CD4+T 淋巴细胞和 CD20+B 淋巴细胞为主，而 CD8+T 淋巴细胞罕见；在 dysferlin 肌病中，活跃的炎性反应是其病理特点之一，主要为吞噬细胞和 CD4+T 细胞，而 CD8+T 细胞较为罕见。
部分 LMNA 突变所致的先天性肌营养不良也可伴有大量炎性细胞的浸润；英国和台湾学者也先后报导了 FKRP 突变所致的 LGMD2I 可表现为激素反应良好的炎性肌病。
本病例中患者亦存在炎性细胞浸润，但以 CD4+T 细胞为主，结合患者的父母近亲结婚和远端肌受累，很容易想到遗传性肌营养不良。
因此，对于病理上表现为炎性肌病的患者，一定要详细询问病史和查体，同时进一步对炎性细胞进行分型以除外上述诊断。
2. 肌肉 MRI 在肌营养不良和肌炎鉴别中的作用？
一方面，肌肉 MRI 可以为选择合适的活检部位提供依据依据，另一方面，其对肌肉疾病的鉴别诊断有重要意义。
炎性肌病在 MRI 上主要表现为肌群和肌间筋膜的炎性水肿，STIR 相上呈网格状或斑片状高信号（STIR 相），而 T1 相无明显选择性脂肪替代；代谢性肌病 T1 相无明显异常，STIR 可有非特异信号增高；肌营养不良则以 T1 相上大小腿肌的选择性脂肪替代为主，而 STIR 相肌组织水肿缺乏规律性。
不同肌群脂肪替代的模式也有助于进一步的分型。如，在 LGMD 中，dysferlin 肌病对大腿前后群随机受累，小腿呈三明治样改变，而 LGMD 2A 则以大腿以后群、内侧群受累明显；小腿主要以腓内肌较早受累。
图 6 肌肉 MRI 在肌营养不良和肌炎的不同表现
3.dysferlin 蛋白的功能是什么？
Dysferlin 蛋白的相对分子质量约 23 万 KD ，包括羧基端的跨膜疏水区和氨基端的 6 个 C2 结构域。
该蛋白主要在骨骼肌和心肌的胞膜和胞浆内表达，其功能与肌细胞膜的修复有关。当肌纤维出现损伤时，dysferlin 可在钙内流的作用下，引导细胞内含有膜结构的囊泡向细胞膜移动，并发挥膜补丁的作用，起到肌细胞修复作用。DYSF 基因突变可使 dysferlin 蛋白功能丧失，从而使受损的肌细胞膜因无法有效修复而导致肌细胞的变性或坏死。
图 7 Dysferlin 蛋白功能示意图
4.dysferlin 肌病的临床特征？
dysferlin 肌病可表现为近端肌受累为主的肢带型肌营养不良 2B（LGMD2B）、小腿后群肌受累为主的 Miyoshi 肌病和小腿前群肌受累的下肢远端前群肌病（distal anterior compartment myopathy,DACM）；部分患者甚至可表现为无症状高 CK 血症。
需要指出的是，dyferlin 肌病的临床表现是一个联系的疾病谱，有时临床并不能截然区分，但需注意其核心症状是不同程度的远端肌受累和肌酶显著升高。
5. 如何诊断 dysferlin 肌病？
Dysferlin 肌病的诊断包括 3 个层面：临床诊断、蛋白诊断和分子诊断。临床核心症状为不同程度的远端肌受累和 CK 显著升高；蛋白诊断主要依靠肌肉病理切片的 dysferlin 免疫组化染色，对部分确实的患者可进一步性肌肉组织的 dysferlin 蛋白免疫印迹。
文献认为 dysferlin 蛋白表达量为正常 20% 以下时，基本上可确定为原发 dyferlin 肌病。当然，最终的确诊需要通过基因诊断。在所有突变位点中，51% 为点突变所致的错义突变和无义突变；32% 为插入或缺失突变，其中大多为移码突变；17% 为内含子突变位点；甚至部分为大片段缺失和重复。因此，在进行基因诊断是应当选取合适的技术平台和分析技术。
6.dysferlin 肌病的治疗方向如何？
和大多数遗传性疾病一样，dysferlin 肌病目前无法根治。尽管在细胞模型中，DXM 可促进其肌小管的融合和 dysferlin 蛋白的表达，但在 2013 年的 RCT 研究中，抗炎药物 deflazacot 并不能改善 dysferlin 肌病患者肌力，同时患者在停药后，肌力有明显的加重。
病毒载体介导的 mini 基因或全长基因导入、外显子跳跃、干细胞移植及 CRISPR/Cas9 介导的基因编码等仍处于实验室阶段。目前治疗主要为经验性使用增加肌肉能量代谢的对证支持治疗，如辅酶 Q10、一水肌酸、VitE 等。对于 dysferlin 患者并不建议剧烈运动，推荐进行向心性收缩的运动。
参考文献
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