目前为止，烟雾病的治疗方式主要是以外科为主，手术方式有以下两种：
一为间接搭桥，通过将颞肌和颞浅动脉等敷贴在大脑缺血部位, 待其自行形成血管吻合，建立血流，但这种方式所需时间长, 有效性有待考据。
二为颞浅动脉-大脑中动脉 (STA-MCA) 吻合术, 这种方式是将颅外的颞浅动脉「搭桥」至大脑中动脉处，使得颅外的血流向颅底分流，其效果明确，作者认为，治疗缺血性烟雾病宜首选该方案。
STA-MCA 吻合术后常见并发症为血管不通、出血等，形成新发动脉瘤者不多见。近期，来自大阪市总医院的 Hiroshi Yokota 教授在 World Neurosurgery 杂志中报道了 2 例行 STA-MCA 吻合术后新发动脉瘤的病例，来看下作者是如何处理的。
病例一
患者为 63 岁老年男性，有高血压病史，因大脑右半球供血不足行 STA-MCA 吻合术。
术前脑血管造影提示颈内动脉多处动脉粥样硬化狭窄，术后造影显示颞浅动脉逆行的血流流至颈内动脉。然而，由于受到粥样斑块的干扰，顺行的血流流向眼动脉 (图 1)。
图 1 术前及术后右侧颈总动脉造影 A：颈内动脉多处狭窄；B：颞浅动脉的血流逆行至幕上的各支动脉，然而顺行的血流流向眼动脉，短箭头为颈内动脉顺行的血流受到干扰，长箭头为血管吻合处
患者出院后使用抗血小板及降压治疗，术后 6 年后因出现意识障碍及一侧肢体活动不利而入院。
行颅脑 CT 平扫提示颅内出血，血管造影显示在搭桥手术吻合口处新发 2 个动脉瘤；其中 1 个为已破裂动脉瘤（图 2），予开颅手夹闭治疗，手术较顺利，术后 1 年随访，患者尚有中度肢体障碍。
图 2 A：颅脑 CT 平扫提示右侧颞叶出血，同时可以看到侧裂蛛网膜下腔出血及脑室出血；B：右颈总动脉造影提示颞叶后动脉新发 2 个动脉瘤，1 大 1 小，长箭头为已破的大动脉瘤，短箭头为小动脉瘤
图 3 术中发现大脑总动脉 1 个已破动脉瘤与 1 个未破动脉瘤（短箭头），小泡为大的已破动脉瘤（长箭头）
病例二
患者为 54 老年男性，有高血压病史，因确诊为烟雾病而行 STA-MCA 吻合术，术后同样适用抗血小板及降压治疗。
术后 7 年的一次随访中，MRA 检查提示右侧颞浅动脉近血管吻合口处新发 1 个动脉瘤（图 4～6）。
图 4 MRA 及 DSA 均提示在颞浅动脉存在 1 个新发动脉瘤（长箭头），短箭头为血管吻合位置
图 5 CTA 侧位片提示动脉瘤位于颞浅动脉凸起处（长箭头），短箭头为血管吻合位置
图 6 术中发现颞浅动脉（虚线）1 个新发动脉瘤（长箭头），并且可以清楚看到血管吻合口处，A：前，P：后
当时未予处理，观察一年后，脑血管造影提示动脉瘤增大，予行夹闭手术。手术顺利，患者出院后未出现明显后遗症。
学习要点
1. 值得注意的是，这两则病例都有高血压病史，可见在人工形成的「T」型血管结构中，高血压形成的持续血流动力学压力变化及术中操作性损伤血管外膜是 STA-MCA 吻合术后新发动脉瘤的重要因素。
2. RNF213 基因突变导致的烟雾病可能是 STA-MCA 吻合术后新发动脉瘤的诱发因素。
3. 建议患者行 STA-MCA 吻合术后进行 MRA 及 CTA 定期随访联合血压控制。
