说正事之前，先扯几句闲话，看图：
这是一颗苹果树，话说牛顿当年就是在这棵苹果树下被一只苹果砸中头部而顿悟。是啊，为什么苹果非要落下，而不能飞上天呢？或许许多人认为苹果当然应该落到地方，理所当然，千百年来就是这样啊。
类比一下，是不是许多人也认为急性脑卒中患者在急诊溶栓前做头 CT 检查理所当然，是一条铁律，哪能不做呢？但是，不要忘了，一切皆有可能……
也不要忘了，许多 10 年前看似定理的想法，今天已经证实成为伪科学；而今天看很荒谬的想法，也许 10 年后可能被奉为真理……
那么，今天的问题来了：
急诊溶栓前不做 CT 行不行？
你的回答是？
不行？
说话讲证据，下面我来说说我的看法和证据。
其实多年前，在我刚了解静脉溶栓的时候，老师就反复告诉我「时间就是脑细胞」。我就很好奇为什么静脉溶栓前要做 CT 浪费时间，老师告诉我：如果要是脑出血，溶栓是可能加重病情的。但是这些年来，我的这个好奇心一直没有被磨灭。直到最近在 Neurology 杂志上看到 Gilad Rosenberg 的一篇文章，我的不安分再次被点燃。
好了，废话不说了，言归正传。
为什么想要急诊溶栓前不做 CT？
时间就是脑细胞，这点无需置疑。
已有研究表明，血管再通每延迟 1 分钟，就会带来 190 万个脑神经元的死亡。
因此，如果要是急诊溶栓前可以不做 CT，那么目前急性脑梗塞的标准治疗--rtPA 静脉溶栓就可以在救护车上进行。
考虑到目前各大城市的交通拥堵和院内科室间协调等因素，这么这就至少可以使 rtPA 静脉溶栓的时间提前至少 1 个小时。在现有时间基础上提前一个小时的静脉溶栓是什么概念？这个不用我废话了吧。绝对的千秋万代，利国利民呀……
因此，这就是我想今天在这里探讨这个问题的动力所在！
急诊溶栓前真的可以不做 CT 吗？
要讲循证看指南吧。
这个是 AHA/ASA 最新公布的 rtPA 静脉溶栓的指南，可以详细看看，里面的纳入标准、排除标准和推荐意见没有明确的说必须要做 CT 吧。
但是，其中一个推荐这样说：Intravenous alteplase should not be administeredto a patient whose CT reveals an acute intracranial hemorrhage（Class III; Level of Evidence C）。翻译成中文就是如果 CT 显示急性脑出血，那么不应该 rtPA 静脉溶栓。
我想，如果不做 CT，CT 当然不显示脑出血，那么是不是就可以静脉溶栓了呢？
开个玩笑，您权当我在胡搅蛮缠，无理狡辩吧，下面干货来了。
静脉溶栓前非要做 CT 无非是害怕万一是脑出血怎么办？那么不做 CT 我们能鉴别出来脑出血和脑梗死吗？
答案是令人沮丧的，如果不做 CT，我们真的难以 100% 区分脑出血和脑梗死。（有人说还可以做磁共振啊，我说兄弟，你是来砸场子的吗？）
但是天无绝人之路，已经有多项临床研究表明，突然昏迷、颈强、神经缺损伴痫性发作、头痛、呕吐、血压显著增高等症状更加常见于脑出血。
并且
这项研究表明，临床医生单靠临床经验和临床征象诊断脑出血的敏感性和特异性分别高达 76% 和 79%。
这项纳入了 3638 例患者的研究表明，很简单的「Siriraj 临床评分」诊断脑出血的敏感性和特异性分别为 65% 和 88%。
也就是说不做 CT，单靠临床经验和疾病的征象，我们可以鉴别出大部分的脑出血患者。
对脑出血患者静脉溶栓了会有什么结果？
其实，说的再好，这是个绕不开的问题，因为如果静脉溶栓前不做 CT，就算经验再丰富，水平再高也总有漏网之鱼，万一把脑出血的患者也静脉溶栓了怎么办？
要回答这个问题，你能告诉我，脑出血患者用了 rtPA 静脉溶栓有危害吗？
恩，回答问题不能想当然，要讲证据。遗憾的是我遍寻网络，压根就没有 rtPA 对脑出血患者作用的研究。
因此，准确的说，目前没有证据表明脑出血患者应用 rtPA 后可以加重病情。换句话说，就是 rtPA 静脉溶栓会加重脑出血患者病情只是猜测，从来没有在人类身上得到证实。
有人估计该说了，这还需要证实吗？加重是一定的啊。事实真的如你所愿吗？
没有临床研究，基础研究还是有的，虽然目前的脑出血动物模型都不能很好的模拟人类脑出血的病理生理改变。
高达 10 mg/Kg 的 rtPA 不加重大鼠脑出血模型的出血，而肝素却加重了出血。
这项动物研究依然表明，高达 10 mg/Kg 的 rtPA 不加重大鼠脑出血模型的出血。
至于说 rtPA 静脉溶栓为什么有可能不加重脑出血，这个有很多人提出来不同的理论推测，如果有兴趣可以自行查找。
当然也有不同的意见，也有动物研究表明 rtPA 与大鼠脑出血模型的血肿扩大密切相关。（Stroke 2012;43:2774–2781. J Neurotrauma 2005;22:1362–1373.）
说一个题外话，多年前，我和一个来自基层县医院的进修大夫聊天，他说他们主任几年前用尿激酶静脉溶栓，之前从来不做 CT 检查，病人来了全靠感觉和临床判断，觉得合适了就直接溶栓。令人吃惊的是从来不出事。
这话是不是完全没有水分真不敢保证，但是这些话却真的让我印象深刻，记忆至今。高手在民间，这些东西可能早就有人一直做着呀，并且可能完全可行的。
好了，问题说的差不多了，几句话总结一下，目前的证据是：
1. 静脉溶栓前不做 CT 带来的时间节省，获益非常巨大，这点没有争议；
2. 目前，临床医生根据经验和一些量表简单判断，可以鉴别出大部分脑出血患者；
3. 目前没有临床研究表明脑出血患者应用 rtPA 静脉溶栓有害；
4. 基础实验对 rtPA 静脉溶栓是否会增加脑出血动物模型血肿扩大仍有争议。
那么，我们能不能对一些高度选择后的患者不做 CT，而直接在救护车上静脉溶栓呢？
仁者见仁，智者见智，你们说呢？
声明：以上言论为个人文献学习过程，仅代表个人观点，不代表任何官方和集体观点，也不可作为任何证据使用！
吴川杰
首都医科大学宣武医院
