中枢神经系统感染如何正确选择抗菌药物?

2017-04-19 07:05 来源:丁香园 作者:崔光亮
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细菌引起的中枢神经系统感染是一类严重的感染性疾病,除给予必要的对症和支持治疗外,抗菌药物是必须的治疗药物。但由于血脑屏障的存在,许多抗菌药物不能通过血脑屏障或通过得不多,在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度,因此治疗上抗菌药物的选择尤为重要。

影响药物通过血脑屏障的因素及抗菌药物分类

影响药物通过血脑屏障的因素有多种,一般来说对于脂溶性高、分子量比较小、化学结构比较简单的药物、游离的药物其血脑屏障通透率一般较高。

大多数药物在脑脊液中的浓度明显低于血清中的浓度。根据血脑屏障对不同药物的通透性不同,可以将抗菌药物大致分为以下三类:

第一类,无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障,这一类药一般均具有较高的脂溶性,如磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类、氯霉素以及利福平等。

第二类,脑膜炎症时,药物血脑屏障通透性明显增加并产生明显的抗菌效果,这一类抗菌药的种类较多,如青霉素类、头孢呋辛、第三、四代头孢菌素类,单环β-内酰胺类、碳青霉烯类以及糖肽类抗菌药物等。

第三类,即使脑膜发生炎症时,药物仍不易透过血脑屏障或不能达到理想的治疗效果,如第一、二代头孢菌素类 (除头孢呋辛)、林可霉素、克林霉素、多数氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物。

中枢神经系统感染常见病原菌及抗菌药物选择

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中枢神经系统感染时抗菌药物的合理应用原则

1. 药敏试验及经验治疗

给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片、脑脊液培养以及血培养,培养获阳性结果后做药敏试验。

尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

2. 抗菌药物选择

选用杀菌剂、易透过血脑屏障的抗菌药物,宜选上述分类中第一、二类药物,因其在脑脊液中药物浓度高,对相应病原体可达到有效杀灭作用。

备注:氯霉素属抑菌剂,因脂溶性强,脑膜渗透性好,可用于对本药呈高度敏感的细菌如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌等,但较易发生耐药;炎症时碳青霉烯类的血脑屏障通透率较好,其中美罗培南颅内浓度高,临床常用。亚胺培南因存在着诱发癫痫的风险,特别是合并可能存在相互作用药物如丙戊酸钠的情况下,这使得其在神经外科的应用受到限制。

3. 给药方案的制订

重症患者、病原菌尚不明确的中枢神经系统感染,应采取联合抗感染治疗,一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学(PK/PD)特点制定给药方案。

尽量避免鞘内给药,鞘内给药常因药物过量而导致惊厥、昏迷等不良反应。但在某些特殊情况下,药物难以透过血脑屏障,脑膜有炎症时仍达不到有效浓度,也可鞘内给药 (如金黄色葡萄球菌脑膜炎、隐球菌脑膜炎和铜绿假单胞菌脑膜炎等)。操作时必须无菌操作,并正确掌握剂量。

4. 注意治疗疗程

疗程因不同病原菌而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 5~7d;肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 10~14 d;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 4~6 周;结核性脑膜炎为 1.5~2 年。

小结

中枢神经系统感染的抗菌药物选择,除需要考虑药物对血脑屏障的穿透作用外,还应根据感染的类型和病原学检查结果,并结合患者个体情况进行个体化用药以获取理想的疗效。

审稿人:周密 解放军第152医院 主管药师

参考文献:

1.《抗菌药物临床应用指导原则》(2015 版)

2.《中国国家处方集》(2010)

3. 黄佳, 白婕, 赵志刚. 抗菌药物血脑屏障通透能力概述 [J]. 药品评价,2012, 9(35):32-36.

4. 徐红, 刘皋林, 王晓平. 中枢神经系统感染的药物治疗现状 [J]. 世界临床药物,2013,34(1)

编辑: 于昉

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