门急诊又来了个头晕的。症状五花八门，搞得我都头晕了。是时候整整头晕了，毕竟来病人了我不能比他还晕。那么问题来了，各种头晕一样吗？
查查文献发现，各种头晕还真是不一样。英文中头晕多以 dizziness 表示，这是一个泛指的概念，就如同我们常说的头晕病人一样，实际上，dizziness 又分为 4 种类型，vertigo， disequilibrium，Presyncope 以及 nonspecific dizziness，以下为各种类型头晕的症状描述。
头晕类型 | 症状描述 |
Vertigo（眩晕） | 患者自觉周围事物有旋转感 |
Disequilibrium（共济失调） | 患者自觉行走不平衡 |
Presyncope（晕厥先兆） | 患者常感觉行走轻浮，头重脚轻，仿佛下一刻就要晕倒了 |
Nonspecific dizziness（非特异性头晕） | 患者自觉昏昏沉沉，常为持续性，常伴做事提不起兴趣 |
让我们来一一解释一下。
1. Vertigo
Vertigo 就是我们常说的眩晕，主要由前庭性病因导致，症状比较一目了然，多数表现为自觉周围事物有旋转感，可以说是急诊最常见器质性疾病了，没有之一。眩晕主要分为中枢性及周围性两种，周围性眩晕主要损伤内耳接收装置及前庭蜗神经，中枢性则以损伤前庭信号向中枢的传导通路为主。中枢性眩晕损伤部位主要集中于脑干，包括前庭神经核及前庭小脑。前庭信号只有一小部分传导至大脑皮层，产生意识，因此有些研究认为，大脑半球病变较少引起眩晕，但也有研究认为，大脑半球第一运动中枢及运动前区、顶叶感觉皮层接收前庭信号，调节前庭功能，这也部位梗死也会导致眩晕感 [1]。
以下为中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别：
临床特征 | 周围性眩晕 | 中枢性眩晕 |
病变部位 | 内耳接收装置及前庭蜗神经颅外段（未出内听道） | 前庭神经颅内段，前庭神经核，核上纤维，内侧纵束，小脑，大脑半球 |
常见疾病 | 中耳炎，迷路炎，前庭神经元炎，梅尼埃病，乳突炎，咽鼓管阻塞，外耳道耵聍等 | 椎基底动脉供血不足，颈椎病，小脑肿瘤，脑干病变，听神经瘤，第四脑室肿瘤，颞叶肿瘤，颞叶癫痫，前庭性偏头痛 [1]，Chiari 畸形 [2] |
眩晕程度及持续时间 | 发作性，症状重，持续时间短 | 症状轻，持续时间长 |
眼球震颤 [3] | 幅度小，多水平或水平加旋转，眼震快相向健侧或慢相向病灶侧 | 幅度大，形式多变，眼震方向不一致 |
平衡障碍 | 倾倒方向与眼震慢相一致，与头位有关 | 倾倒方向不一，与头位无一定关系 |
前庭功能试验 | 无反应或反应减弱 | 反应正常 |
听觉损伤 [4] | 伴耳鸣，听力下降 | 不明显 |
自主神经症状 [5] | 恶心，呕吐，出汗，面色苍白等 | 少有或不明显 |
脑功能损害 | 无 | 脑神经损害 [6]、瘫痪或抽搐等 |
注：
前庭性偏头痛较为少见，这种眩晕常为偏头痛先兆的一部分，如果患者在眩晕同时或眩晕后伴随偏头痛发作对诊断有重要提示意义。但仍有部分病人只有眩晕先兆而无偏头痛发作，使得临床诊断变得困难无比。
Chiari 畸形的小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔时，可能压迫脑干下部及前庭区域，患者呈合并后枕部疼痛及下跳性眼震，此二症状常提示颅颈交界区病变。
前庭神经接收信号后传至前庭神经核，前庭神经核群发出纤维至中线两侧组成内侧纵束，其中上行的纤维止于动眼、滑车及展神经，完成眼前庭反射。因此，前庭神经损伤时常合并眼震。
周围性眩晕患者常合并听力下降或耳鸣，主要因为常伴随损伤听觉系统。
前庭神经核群发出的纤维与脑干网状结构、迷走神经背核及疑核联系，故当平衡觉传导通路受损时，可引起恶心、呕吐等症状。
中枢性眩晕常伴有复视、一侧凝视、四肢协调障碍、感觉丧失、肌力下降等，这些在周围性眩晕中不会出现。
下图为常见的几种常见的周围性眩晕及前庭性偏头痛的鉴别 [2]：
BPPV | 前庭神经元炎 | 前庭性偏头痛 | 梅尼埃病 | |
发作形式 | 复发性，持续数秒 | 单次发作，持续数天 | 复发性，持续数分钟至数天 | 复发性，持续数小时 |
病史特点 | 短暂，头位变化可诱发 | 亚急性起病，眩晕症状重而持续，常伴明显恶心呕吐 | 既往有偏头痛病史，眩晕常伴有偏头痛症状 | 合并听力下降、耳鸣及耳闷胀感 |
眼震 | 向上旋转性眼震， | 水平性或水平旋转性 | 通常无眼震 | 水平性或水平旋转性 |
步态 | 正常 | 向患侧倾倒 | 眩晕发作时有步态异常 | 可能合并步态受损及平衡障碍 |
听觉症状 | 无 | 听力丧失（急性迷路炎） | 无 | 存在 |
诊断 | Dix-Hallpike 手法复位 | 凝视性眼震抑制 | 偏头痛急性治疗药物可缓解眩晕 | 重复听觉测验提示波动性听力障碍，高频听力下降 |
2. Disequilibrium
Disequilibrium即所谓的共济失调，也是老年人群中常见的类型，主要由维持直立姿势的感觉及运动系统障碍引起。临床以感觉障碍更为常见，主要表现为多种感觉灵敏度的逐步下降，以足部关节位置觉下降多见，常伴有内耳平衡器官的灵敏度下降。患者较为典型的表现在于，闭眼后头晕加重。患者在行走过程中常试图以手部的感觉取代足部失去的感觉，表现为依靠周围物体的辅助作用以减轻头晕症状。常见于多发性神经病，损伤脊神经。部分老年患者常随年龄增长，出现非特异性感觉敏度下降，这也是临床上常见的头晕原因之一。这类老年患者常无共济失调症状，主要表现为行走时特别是转弯时自觉行走轻浮，头晕目眩，有时会觉得行走过程中有短暂的脑子糊涂了的感觉，患者几乎很少出现跌倒。
椎体外系及小脑病变引起的运动系统损伤也可表现为共济失调。椎体外系及脊髓小脑、大脑小脑的最终通路为红核脊髓束及网状脊髓束等，下行支配脑干运动核及脊髓前角细胞，调节肌张力、协调肌肉运动，维持体态姿势及习惯性动作。椎体外系及小脑病变导致肌张力、姿势协调异常，表现为共济失调。
3. Presyncope
Presyncope 意为晕厥先兆，患者常感觉行走轻浮，头重脚轻，仿佛下一刻就要晕倒了。一般患者会合并一些自主神经症状，如出汗及心动过速等，较多患者随后会出现晕厥。这种状态常由全脑广泛低灌注引起，常见原因有自主神经介导性、直立性低血压及心源性，少见病因有代谢性及精神性。不同病因影响不同年龄段病人，自主神经性以儿童及青年患者多见，中年患者中心源性病因更多，老年患者心律失常多见，年龄＞70 岁患者晕厥先兆的病因多为直立性低血压。神经系统疾病也会导致晕厥先兆，主要见于癫痫、偏头痛、短暂性脑缺血发作及卒中。在诸多晕厥先兆的病因中，风险性最高的病因主要是心源性晕厥，虽然心源性晕厥发病较少，但在临床上应引起重视。下图为晕厥先兆/晕厥的常见病因 [3]。
分类 | 亚型 | 病因 |
自主神经介导性晕厥 | 血管迷走性晕厥 | 疼痛 惊恐 情绪波动 |
情境性晕厥 | 咳嗽性 排尿性 排便性 | |
直立性低血压 | 原发性自主神经功能障碍 | 路易体痴呆 多系统萎缩 |
继发性自主神经功能障碍 | 糖尿病 HIV 神经病变 | |
餐后低血压 | ||
药源性 | 降压药 利尿剂 抗抑郁药 | |
体液丢失 | ||
心源性晕厥 | 心律失常 | 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 室上性心动过速 室性心动过速 房颤 |
结构性心脏疾病 | 心脏瓣膜病 缺血性心脏病 心肌疾病 心包疾病 |
过度换气也是晕厥先兆的病因之一。过度换气患者常合并精神障碍，以焦虑状态最为常见。过度换气导致的血 CO2 浓度下降，血 pH 值升高，引起血管收缩，是引起晕厥先兆的原因。过度换气患者可伴有口角及四肢末端的麻木感，对诊断有提示意义。
4. Nonspecific dizziness
Nonspecific dizziness 即为非特异性头晕，以精神性头晕常见。头晕表现为头昏昏沉沉，这种头晕常持续数年或数十年之久，持续性多见，少为发作性。多数患者合并焦虑-惊恐症状，或者抑郁症状，如做事提不起兴趣、消极无食欲等。在老年人群中，这种头晕非常常见，一些研究认为，有焦虑及抑郁病史的患者慢性头晕发病率更高，另一些研究发现，前庭性眩晕患者多数合并精神障碍，二者间的因果关系并不明确，目前很少研究关注眩晕发作前几发作后精神障碍的发病情况，且多数研究将重点放在眩晕患者的焦虑抑郁并发率，而对于焦虑抑郁患者眩晕发病的研究较少 [4]。
老年患者慢性头晕常是多种头晕类型的综合，同时也包含了虚弱、疲乏等五花八门的症状。这种病人在门诊及其常见，对于老年患者的生活影响很大，而且很多头晕并不能找到明确的病因。对于老年慢性头晕如何管理？对于此类患者，首先，需明确诊断可治疗病因，其次则是识别可加重慢性头晕的危险因素，包括焦虑抑郁等精神障碍，并对其进行针对性治疗，并长期随访，以减少头晕对患者生活的影响。
以上便是头晕的分类，诸位看官是否觉得清清爽爽？那么问题又来了，遇到头晕的病人该如何处理？欲知后事如何，且听下回分解。
参考文献：
1. Marsden JF, Playford DE, Day BL: The vestibular control of balance after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry[J] 2005;76:670-678
2. Wipperman J: Dizziness and vertigo. Prim Care[J] 2014;41:115-131
3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269
4. Salles N, Kressig RW, Michel JP: Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr[J] 2003;36:10-15
