前文描述的头晕分类主要按照症状区分，但在临床工作中，病人对于头晕症状的描述往往非常含糊不清，给临床医生的诊断带来很大困扰。下文向诸位介绍 TiTrATE（Timing, Triggers And a Targeted Examination）头晕诊断及管理法（timing：头晕发作次数，持续时间及进展； triggers：头晕发作时的活动、运动及情境；Targeted Examination：有针对性的检查），希望能给广大同行以帮助。
以下为 TiTrATE 诊疗流程 [1]：
首先，我们按照头晕发作次数及时长进行简单分类 [2]：
头晕类型 | 可能诊断 |
急性持续性自发性头晕 | 前庭神经元炎/内耳炎 |
后循环卒中 | |
多次发作的自发性头晕 | 梅尼埃病 |
前庭性偏头痛 | |
精神性眩晕 | |
椎基底动脉 TIA | |
复发性位置性眩晕 | 良性阵发性位置性眩晕（BPPV） |
慢性眩晕 | 颅内变性疾病 |
双侧前庭疾病 | |
精神性眩晕 |
对于诱因而言，临床上以头位改变常见，该证据提示良性阵发性位置性眩晕；体位改变导致的头晕则提示体位性低血压可能。除上述原因，部分药物也可引起头晕，以下为常见致晕药物及机制 [1]：
辅助检查一般包括两部分，神经系统检查及心源性相关因素的检查。
神经系统检查又分为两部分，Dix-Hallpike 试验及 HINTS 检查，前者用以鉴别良性阵发性位置性眩晕，后者用以鉴别中枢性眩晕。
Dix-Hallpike 试验：
用于 BPPV 检查，用以检查受检者后半规管中耳石的位置。
A 受检者端坐于检查床上；B 将受检者头部向右侧转 45°；C 检查者位于患者侧方，双手持头，迅速移动受检者至仰卧侧悬头位，头应保持与矢状面成 45°。观察受检者眼球活动 30s 或至眼震停止后，头部和上身恢复至端坐位，然后，进行向对侧的侧悬头位检查（见下图）[2]。
注：左图为检查手法，右图为后半规管位置及耳石在后半规管内的部位
Epley 手法复位是后半规管 BPPV（PC-BPPV）的复位手法，主要为逐步将受检者头部向健侧旋转 90°。总共分为 5 步，前两步同 Dix-Hallpike 试验，将受检者头部转向患侧 90°，快速躺下，垫肩，伸颈，头放置于床上面，患耳向下，保持 30 秒以上或直至眼震消失。第三步，将头逐步转正，继续向对侧转 45°，保持头位 30 秒以上；第四步，头与躯干同时转向健侧 90°，维持此位置 30 秒以上；第五步，头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。至此，Epley 手法复位已经全部完成（见下图）[2]。
Semont 手法复位是 Epley 手法复位的替代手法，特别是对于背痛患者。在此过程中，患者从患侧至健侧快速转换，所以手法需快，因此对于老年患者及肥胖患者操作难度系数较大。
Semont 手法复位：受检者呈端坐位，头转向健侧 45°；快速向患侧躺下，保持头位 30 秒以上；随后快速向对侧翻转 180°后躺下，保持头向下转 45°，维持 1 分钟后坐起（见下图）[2]。
对于 BPPV 患者而言，耳石位于后半规管者约占 60%-90%，但仍有部分患者耳石位于水平半规管，称为水平半规管-BPPV（HC-BPPV）。诊断 HC-BPPV 往往采用仰卧转头法。让受检者仰卧，将受检者头部向一侧快速旋转 90°，当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。
HC-BPPV 的复位手法包括 Barbecue 翻滚法及 Gufoni 手法复位。
Barbecue 翻滚法用于向地性眼震患者：受检者由坐位变成平卧位，头向右侧转 90°（A 图）；随后向健侧翻转 270°（B-D 图），继而坐起（E 图）。每做一次记一循环，在每一个步骤的维持时间为等眩晕消失后再维持 1 分钟左右（见下图）[2]。
Gufoni 手法复位用于向地性眼震患者的操作手法为：嘱受检者健侧侧卧 1～2 分钟，随后头向下旋转 45°，然后扶受检者坐起，保持头向健侧旋转 45°。每步操作保持约 2 分钟（见下图）[2]。
Gufoni 手法复位用于背地性眼震患者的操作手法为：嘱受检者患侧侧卧 1-2 分钟，随后头向下旋转 45°，然后扶受检者坐起，保持头向患侧旋转 45°。每步操作保持约 2 分钟（见下图）[2]。
HINTS 检查
HINTS 检查全称为头脉冲-眼震-扭转偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）检查，是早期前庭及中枢病变最为有效的床旁检查方法。该检查分为三部分，包括水平甩头试验（head impulse test），眼震方向观察（nystagmus）及扭转偏斜（test of skew），以下将分别介绍三项检查。
水平甩头试验：
检查者双手扶住患者头部，嘱受检者注视检查者的鼻子，然后将受检者头部朝向一侧快速转动 20°左右，同时，注意受检者的眼球运动情况。若受检者前庭功能正常，其眼球会向转头方向反向运动，同时注视检查者的鼻子，如图 A，即为水平甩头试验阴性；若一侧前庭功能损害，随着头部向患侧移动，受检者的眼球不能注视检查者的鼻子，而是随着转头方向运动，随后眼球朝向视靶快速扫视，回复到视靶上（即检查者的鼻子），如图 B，即为水平甩头试验阳性 [2]。
注：大箭头为头部转动方向，小箭头为眼球运动方向。
其内在机制在于，随着头部朝向一侧转动，造成同侧前庭感受器兴奋，引发同侧眼球的内直肌及对侧外直肌收缩，导致眼球朝向头部运动相反方向移动，从而保持前面视靶在视网膜中丞相的稳定与清晰，即眼-前庭反射。
眼震：自发水平眼震且向眼震快相注视时加重提示周围性眩晕，垂直性或旋转性眼震及凝视诱发眼震提示中枢性可能性大。下表为中枢性眼震及周围性眼震的鉴别。
特点 | 周围性眼震 | 中枢性眼震 |
病变部位 | 内耳过或前庭神经内听道部位病变 | 多数为脑干或小脑，少数可为中脑 |
眼震形式 | 多为水平眼震，慢相向患侧 | 可为水平（多为脑桥病变）、垂直（多为中脑病变）、旋转（多为延髓病变）和形式多变（多为小脑病变） |
持续时间 | 较短，多呈发作性 | 较长 |
与眩晕的关系 | 一致 | 不一致 |
闭目难立征 | 向眼震的慢相侧倾倒，与头位有一定关系 | 倾倒方向不定，与头位无一定关系 |
听力障碍 | 常有 | 不明显 |
前庭功能障碍 | 明显 | 不明显或正常 |
中枢神经系统症状与体征 | 无 | 常有脑干和小脑受损体征 |
扭转偏斜试验：受检者直视前方，检查者发现受检者双眼在垂直方向不同轴，见下图：
心源性相关因素的检查
主要用于怀疑晕厥先兆/晕厥患者，在晕厥先兆/晕厥病因中，风险性最高的病因主要是心源性，虽然发病较少，但在临床上应引起重视，下表为对心源性病因具有警示意义的症状、体征、病史及心电图表现。
心源性警示征 [3]
症状 | 胸痛 | 冠心病 |
逐渐加重的呼吸困难 | 心衰 | |
心悸或心脏漏跳 | 心律失常 | |
体征 | 水钠储溜 | 心衰 |
心脏杂音 | 心脏瓣膜病 | |
劲动脉杂音 | 颈动脉狭窄 | |
既往病史 | 室性心率失常、冠心病 | |
家族史 | 猝死 | |
心电图表现 | 缺血改变 | ST 段抬高 |
QT 间期延长 | QT 间期＞500ms | |
房颤 | 新发房颤 | |
持续性窦性心动过缓/过速 | 心率＜40 次/分或＞120 次/分 | |
短阵室速 | ＞4 次的室性心动过速 | |
Brugada 综合征 | V1-V3 导联 ST 段 J 点抬高或右束支传导阻滞 | |
预激综合征或室上性心动过速 | PR 间期缩短或δ波 | |
房室传导阻滞 | PR 间期延长或房室传导阻滞 | |
右心室发育不良 | 右束支传导阻滞，V1 导联 QRS 间期＞110ms，VI 及 V2 导联出现ε波，右胸导联 T 波倒置 |
如果患者怀疑为晕厥先兆/晕厥，以下为其诊治流程 [3]：
参考文献：
1. Muncie HL, Sirmans SM, James E: Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician[J] 2017;95:154-162
2. Jung I, Kim JS: Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med[J] 2015;2:75-88
3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269
