周围性和中枢性眩晕的诊治流程,值得收藏!

2017-07-16 16:58 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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前文描述的头晕分类主要按照症状区分,但在临床工作中,病人对于头晕症状的描述往往非常含糊不清,给临床医生的诊断带来很大困扰。下文向诸位介绍 TiTrATE(Timing, Triggers And a Targeted Examination)头晕诊断及管理法(timing:头晕发作次数,持续时间及进展; triggers:头晕发作时的活动、运动及情境;Targeted Examination:有针对性的检查),希望能给广大同行以帮助。

以下为 TiTrATE 诊疗流程 [1]

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首先,我们按照头晕发作次数及时长进行简单分类 [2]

头晕类型

可能诊断

急性持续性自发性头晕

前庭神经元炎/内耳炎

后循环卒中

多次发作的自发性头晕

梅尼埃病

前庭性偏头痛

精神性眩晕

椎基底动脉 TIA

复发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)

慢性眩晕

颅内变性疾病

双侧前庭疾病

精神性眩晕


对于诱因而言,临床上以头位改变常见,该证据提示良性阵发性位置性眩晕;体位改变导致的头晕则提示体位性低血压可能。除上述原因,部分药物也可引起头晕,以下为常见致晕药物及机制 [1]:                                                      

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辅助检查一般包括两部分,神经系统检查及心源性相关因素的检查。

神经系统检查又分为两部分,Dix-Hallpike 试验及 HINTS 检查,前者用以鉴别良性阵发性位置性眩晕,后者用以鉴别中枢性眩晕。

Dix-Hallpike 试验:

用于 BPPV 检查,用以检查受检者后半规管中耳石的位置。

A 受检者端坐于检查床上;B 将受检者头部向右侧转 45°;C 检查者位于患者侧方,双手持头,迅速移动受检者至仰卧侧悬头位,头应保持与矢状面成 45°。观察受检者眼球活动 30s 或至眼震停止后,头部和上身恢复至端坐位,然后,进行向对侧的侧悬头位检查(见下图)[2]

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注:左图为检查手法,右图为后半规管位置及耳石在后半规管内的部位

Epley 手法复位是后半规管 BPPV(PC-BPPV)的复位手法,主要为逐步将受检者头部向健侧旋转 90°。总共分为 5 步,前两步同 Dix-Hallpike 试验,将受检者头部转向患侧 90°,快速躺下,垫肩,伸颈,头放置于床上面,患耳向下,保持 30 秒以上或直至眼震消失。第三步,将头逐步转正,继续向对侧转 45°,保持头位 30 秒以上;第四步,头与躯干同时转向健侧 90°,维持此位置 30 秒以上;第五步,头转向正前方,让患者慢慢坐起,呈头直位。至此,Epley 手法复位已经全部完成(见下图)[2]

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Semont 手法复位是 Epley 手法复位的替代手法,特别是对于背痛患者。在此过程中,患者从患侧至健侧快速转换,所以手法需快,因此对于老年患者及肥胖患者操作难度系数较大。

Semont 手法复位:受检者呈端坐位,头转向健侧 45°;快速向患侧躺下,保持头位 30 秒以上;随后快速向对侧翻转 180°后躺下,保持头向下转 45°,维持 1 分钟后坐起(见下图)[2]

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对于 BPPV 患者而言,耳石位于后半规管者约占 60%-90%,但仍有部分患者耳石位于水平半规管,称为水平半规管-BPPV(HC-BPPV)。诊断 HC-BPPV 往往采用仰卧转头法。让受检者仰卧,将受检者头部向一侧快速旋转 90°,当头转向一侧时出现水平眼震,眼震快相朝向地面(向地性眼震)或朝向天花板(背地性眼震)。

HC-BPPV 的复位手法包括 Barbecue 翻滚法及 Gufoni 手法复位。

Barbecue 翻滚法用于向地性眼震患者:受检者由坐位变成平卧位,头向右侧转 90°(A 图);随后向健侧翻转 270°(B-D 图),继而坐起(E 图)。每做一次记一循环,在每一个步骤的维持时间为等眩晕消失后再维持 1 分钟左右(见下图)[2]

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Gufoni 手法复位用于向地性眼震患者的操作手法为:嘱受检者健侧侧卧 1~2 分钟,随后头向下旋转 45°,然后扶受检者坐起,保持头向健侧旋转 45°。每步操作保持约 2 分钟(见下图)[2]

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Gufoni 手法复位用于背地性眼震患者的操作手法为:嘱受检者患侧侧卧 1-2 分钟,随后头向下旋转 45°,然后扶受检者坐起,保持头向患侧旋转 45°。每步操作保持约 2 分钟(见下图)[2]

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HINTS 检查

HINTS 检查全称为头脉冲-眼震-扭转偏斜(head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS)检查,是早期前庭及中枢病变最为有效的床旁检查方法。该检查分为三部分,包括水平甩头试验(head impulse test),眼震方向观察(nystagmus)及扭转偏斜(test of skew),以下将分别介绍三项检查。

水平甩头试验:

检查者双手扶住患者头部,嘱受检者注视检查者的鼻子,然后将受检者头部朝向一侧快速转动 20°左右,同时,注意受检者的眼球运动情况。若受检者前庭功能正常,其眼球会向转头方向反向运动,同时注视检查者的鼻子,如图 A,即为水平甩头试验阴性;若一侧前庭功能损害,随着头部向患侧移动,受检者的眼球不能注视检查者的鼻子,而是随着转头方向运动,随后眼球朝向视靶快速扫视,回复到视靶上(即检查者的鼻子),如图 B,即为水平甩头试验阳性 [2]

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注:大箭头为头部转动方向,小箭头为眼球运动方向。

其内在机制在于,随着头部朝向一侧转动,造成同侧前庭感受器兴奋,引发同侧眼球的内直肌及对侧外直肌收缩,导致眼球朝向头部运动相反方向移动,从而保持前面视靶在视网膜中丞相的稳定与清晰,即眼-前庭反射。

眼震:自发水平眼震且向眼震快相注视时加重提示周围性眩晕,垂直性或旋转性眼震及凝视诱发眼震提示中枢性可能性大。下表为中枢性眼震及周围性眼震的鉴别。

特点

周围性眼震

中枢性眼震

病变部位

内耳过或前庭神经内听道部位病变

多数为脑干或小脑,少数可为中脑

眼震形式

多为水平眼震,慢相向患侧

可为水平(多为脑桥病变)、垂直(多为中脑病变)、旋转(多为延髓病变)和形式多变(多为小脑病变)

持续时间

较短,多呈发作性

较长

与眩晕的关系

一致

不一致

闭目难立征

向眼震的慢相侧倾倒,与头位有一定关系

倾倒方向不定,与头位无一定关系

听力障碍

常有

不明显

前庭功能障碍

明显

不明显或正常

中枢神经系统症状与体征

常有脑干和小脑受损体征


扭转偏斜试验:受检者直视前方,检查者发现受检者双眼在垂直方向不同轴,见下图:

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心源性相关因素的检查

主要用于怀疑晕厥先兆/晕厥患者,在晕厥先兆/晕厥病因中,风险性最高的病因主要是心源性,虽然发病较少,但在临床上应引起重视,下表为对心源性病因具有警示意义的症状、体征、病史及心电图表现。

心源性警示征 [3]

症状

胸痛

冠心病


逐渐加重的呼吸困难

心衰


心悸或心脏漏跳

心律失常

体征

水钠储溜

心衰


心脏杂音

心脏瓣膜病


劲动脉杂音

颈动脉狭窄

既往病史

室性心率失常、冠心病


家族史

猝死


心电图表现

缺血改变

ST 段抬高


QT 间期延长

QT 间期>500ms


房颤

新发房颤


持续性窦性心动过缓/过速

心率<40 次/分或>120 次/分


短阵室速

>4 次的室性心动过速


Brugada 综合征

V1-V3 导联 ST 段 J 点抬高或右束支传导阻滞


预激综合征或室上性心动过速

PR 间期缩短或δ波


房室传导阻滞

PR 间期延长或房室传导阻滞


右心室发育不良

右束支传导阻滞,V1 导联 QRS 间期>110ms,VI 及 V2 导联出现ε波,右胸导联 T 波倒置


如果患者怀疑为晕厥先兆/晕厥,以下为其诊治流程 [3]:

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参考文献:

1. Muncie HL, Sirmans SM, James E: Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician[J] 2017;95:154-162

2. Jung I, Kim JS: Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med[J] 2015;2:75-88

3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269

编辑: 陈珂楠

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