以肌无力为主要表现的脊髓病变在临床并不少见，其病因也多种多样。近期，Neurology 杂志发表了一篇由美国学者 Rosenberg 等报道的病例，通过层层推理，很好地展示了在面对脊髓病灶时的临床诊治思路，值得我们学习。
第一部分
38 岁男性患者，主因背部疼痛、尿潴留、下肢弛缓性麻痹来诊。患者就诊前 3 周从梯子上摔下来，但没有受伤。就诊前 1 周，患者因背痛和尿潴留曾前往外院就诊，脊柱 MRI 检查正常，给予了口服甲基强的松龙治疗后症状有所改善，但仍有尿潴留症状，给予留置导尿管后出院。患者就诊前 1 周内逐渐出现上行性下肢麻木和无力症状，遂来就诊。
体格检查显示颅神经正常，但左眼红色饱和度对比检查异常。上肢肌力正常，T10 水平以下迟缓型瘫痪，感觉减退，双下肢肌力 2+，踝反射小时，巴氏征（-）。
思考：
1. 患者病灶定位在何处？
2. 左眼红色饱和度对比检查异常是否会改变病灶定位？
3. 患者下一步还需要进行哪些检查？
第二部分
下肢弛缓性瘫痪可定位于脊髓、前角细胞、脊神经根、周围神经或肌肉。感觉异常提示脊髓、脊神经根或周围神经受累。患者出现背痛和上行性运动和感觉障碍，需要警惕格林巴利综合征（GBS）的可能性。然而，患者早期就出现尿潴留，且存在感觉平面，高度提示脊髓病变可能。
患者左眼红色饱和度检查异常提示可能存在视神经损伤；因此考虑脑和脊髓同时受累可能。腰穿脑脊液检查显示蛋白 118 mg/dl，糖 78 mg/dl，无红细胞，白细胞 298（93% 为淋巴细胞）。
思考：
1. 脑脊液检查结果会影响鉴别诊断的考虑吗？
2. 对患者应该如何进行经验性治疗？
3. 下一步还考虑进行哪些检查？
第三部分
患者脑脊液细胞数增多提示 GBS 可能性较低，目前仍考虑脊髓病变；经验性给予阿昔洛韦、万古霉素、头孢曲松钠等治疗，对脑脊液进行多种病毒感染的检测。再次进行脊髓核磁检查显示，左侧视神经强化，T2 像显示 C6-T9 段脊髓广泛高信号（见下图）；颅内 MRI 无异常。
图. 患者颈胸段脊髓核磁表现。颈段（A）和胸段（B）MRI 显示 C6-C9 节段脊髓信号异常；头颅 MRI 增强 T1 像（C,D）显示左侧视神经强化信号（箭头所示）
思考：
1. 根据 MRI 结果，需要考虑哪些诊断？
2. 还需要进行哪些检查？
第四部分：
纵向广泛性脊髓病变（LEM）的鉴别诊断包括感染性和非感染性两方面病因。感染性病因包括各种病毒感染导致的脊髓炎；其他细菌性感染，包括梅毒、Lyme 病和结核感染也需要考虑。
非感染性疾病，包括神经系统结节病、红斑狼疮、干燥综合征、Behcet 病以及副肿瘤综合征等都可能导致 LEM。血管性病因，包括脊髓梗死或动静脉畸形等也在考虑范围。然而，本例患者表现为上行性感觉和运动障碍，脑脊液细胞数增多，结合 MRI 表现提示以上病因可能性小。
患者同时出现脊髓广泛性病灶和视神经受累，提示自身免疫性脱髓鞘病变可能性大。而患者同时出现超过 3 个节段的脊髓病灶以及对称性的肌无力均提示视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的可能；另外 NMOSD 患者中脑脊液细胞数增多也更常见。患者脑脊液病毒血清学检查结果回报均正常，包括 AQP-4 抗体也呈阴性。
思考：
1. 结合目前已有信息，应对患者如何诊断和治疗？
2. 还需要哪些检查进一步明确诊断和指导治疗？
第五部分：
尽管患者 AQP-4 抗体阴性，但患者仍然满足 NMOSD 的 2 个主要临床诊断标准：即出现特征性的 MRI 表现的视神经和纵向脊髓病变，且排除了其他诊断的可能性。患者脊髓 MRI 无强化可能与其既往使用过甲基强的松龙有关。考虑到患者症状的严重程度，给予患者静脉甲基强的松龙 1000 mg/天治疗 5 天，后续使用利妥昔单抗治疗。
患者出院时，尿潴留的症状已有所改善。患者下肢近端和远端肌力分别为 2 级/3 级。出院后化验结果回报显示 MOG 抗体阳性。
讨论：
NMOSD 是一组以脊髓和视神经受累为主要表现的中枢神经系统炎症脱髓鞘性疾病。部分患者会出现水通道蛋白 4（APQ-4）抗体阳性，然而也会有一些患者表现为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阳性。
既往研究显示，与 APQ-4 抗体阳性的患者相比，MOG 抗体阳性的患者更多的为男性，功能预后更好，首发症状为视神经炎的患者更多，但脑脊液检查表现类似。也有一项研究显示，MOG 抗体阳性患者可在肢体无力症状出现前就表现为尿潴留症状。
NMOSD 的治疗包括采用糖皮质激素治疗急性期发作，以及血浆置换治疗难治性症状。利妥昔单抗等免疫抑制剂可用于长期治疗，但没有研究表明在这一类药物中，哪种药物效果更优。MOG 抗体阳性和 APQ-4 抗体阳性患者对治疗的反应类似。
总之，本例患者为我们提供了两条重要的诊断性原则和治疗提示。NMOSD 的患者在诊断时除了进行常规的 APQ-4 抗体检测之外，还应该进行 MOG 抗体检查，以提高诊断的准确性和治疗的指导意义。此外，脊髓损伤也可能在肢体无力症状之前出现。
