DWI 高信号只有脑梗死?还有这 7 种疾病需掌握

2018-01-09 09:00 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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DWI 高信号最常见于急性脑梗死,但其他很多疾病也会导致 DWI 异常信号。当 DWI 异常信号不符合血管分布,或者临床表现不符合脑梗死特点,还能考虑其他哪些病因呢?

1. 缺血缺氧性脑病(hypoxic ischaemic encephalopathy  HIE)

缺血缺氧性脑病为各种原因导致的全脑氧供不足,伴或不伴灌注下降。心脏疾病及药物、毒物中毒导致脑灌注下降,出现缺血缺氧性脑病,溺水、癫痫持续状态、呼吸衰竭等导致的缺氧状态则不伴灌注下降。

HIE 典型表现为高级皮层症状,包括抑郁状态、癫痫、意识障碍等,伴或不伴局灶性神经功能缺损症状。

MRI 受累区域广泛,其特点在于:

  • 高耗氧部位首先受累。灰质代谢需求高于白质,因此受累更明显。

  • 在急性期(数小时),对称性的沟回皮质出现弥散受限,枕叶明显,同时也会累及小脑及深部灰质核团(图 1)。

  • DWI 高信号首先出现,其次为 FLAIR 高信号。亚急性期 T1WI 及 FLAIR 可见层状坏死,部分患者亚急性期可见白质低灌注表现。

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图 1 男性,68 岁,较长时间心脏骤停后出现双侧瞳孔散大固定。a 图:DWI 示对称性广泛皮层及深部核团(箭头)高信号;b 图:ADC 示相应部位低信号;FLAIR 示皮层及深部核团对称性信号增高。

2. 低血糖脑病(Hypoglycemic encephalopathy)

低血糖脑病的临床表现也无特异性,可表现为无力感、精神异常,癫痫及昏迷等。血糖供应降低导致 Na+-K+泵衰竭,出现细胞源性水肿。

低血糖脑病影像学表现各异:

  • 常累及皮质及基底节区,内囊及放射冠处白质受累也有报道,丘脑、脑干及小脑可不受累。

  • 影像学表现类似 CJD 及 HIE,但后二者以枕叶皮质受累更为多见。

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图 2 男性,34 岁,精神异常起病。a 图:DWI 示双侧基底节(箭头)及大脑皮质对称高信号,特别是岛叶及顶叶皮质;b 图:ADC 示相应区域低信号;c 图:FLAIR 示双侧基底节及大脑皮质对称高信号,丘脑不受累。

3. CO 中毒脑病

CO 中毒导致缺氧性脑病。CO 与 O2 竞争性结合血红蛋白,导致组织缺氧,同时 CO 可促进一些酶类释放,导致细胞凋亡。CO 中毒的临床表现与吸入 CO 剂量有关,非特异性症状表现为恶心、呕吐及意识障碍。

  • CO 中毒急性期表现为苍白球弥散受限,亚急性期 FLAIR 像可见相应部位信号异常。

  • 壳核及尾状核也可累及,皮层受累较为少见,极少可累及颞叶及岛叶。

  • ADC 低信号可持续数周,直至延迟期。T1WI 及 T2WI 在亚急性期及慢性期表现各异,强化表现多样。

  • 侧脑室旁及半卵圆中心白质受累,在 FLAIR 像上表现为高信号,常提示迟发脑病。

  • 波普成像显示 Cho 峰升高,NAA 峰降低,乳酸峰出现,常提示 CO 中毒性脑病。

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图 3 61 岁男性,意识障碍入院,既往有药物滥用史。a 图:DWI 示双侧苍白球对称性高信号;b 图:ADC 示相应部位轻度高信号,提示轻度弥散系数的增加;c 图:FLAIR 像示相应部位对称性高信号改变。

4. CJD(Creutzfeldt-Jakob disease)

CJD 较为少见,因朊蛋白感染导致海绵状脑病。CJD 的临床表现多样,通常表现为快速进展性痴呆、视野缺损、构音障碍、共济失调及肌阵挛。

CJD 的 MRI 表现具有特异性:

  • 散发 CJD 患者早期 DWI 示皮层、尾状核、壳核和/或丘脑高信号,其高信号常为对称性,且不符合动脉分布。

  • DWI 高信号以靠近中线的皮层、岛叶、扣带回及额上回受累多见。

  • 曲棍球征为 CJD 的典型表现,表现为丘脑后部受累,DWI 高信号。

  • 对于疑似 CJD 患者, DWI 像更高的 b 值有助于轻度病灶的显现。

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图 4 男性,45 岁,表现为肢体无力及震颤。a 图:DWI 示双侧尾状核头(小箭头)及左额叶前部及内侧面(大箭头)高信号;b 图:ADC 示双侧尾状核头低信号(箭头);c 图:FLAIR 像示双侧尾状核头高信号。

5. 癫痫持续状态(Status epilepticus SE)

SE 与动脉性梗死不同之处在于,前者受累区域代谢及耗氧增加,脑血流量增加,最终导致无氧代谢,乳酸蓄积,导致血管舒张,出现细胞毒性水肿及血管源性水肿。

MRI 对于 SE 发作时及发作后的影像学改变均显示较好:

  • DWI 示受累皮层及皮质下白质高信号,FLAIR 像可见相应区域高信号,不伴强化。

  • 与动脉性梗死不同之处在于,其影像异常区域不符合血管分布,且短期随访异常信号可消失。

  • 对于诊断不明患者,脑灌注成像可用于区分二者,SE 发作期及发作后早期,脑血流量增加。

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图 5 女性,48 岁,表现为癫痫及精神异常。a 及 b 图:DWI 示左侧顶叶、枕叶及颞叶后部高信号;c 图:ADC 示相应区域低信号。受累区域包括 MCA 及 PCA 供血区。

6. Wernicke 脑病(Wernicke’s encephalopathy  WE)

WE 由 vitB1 缺乏导致,常见于慢性营养不良、长期酗酒、胃肠手术后吸收障碍、肿瘤、化疗患者。WE 最常见的临床表现为精神异常及步态异常,对于极度缺乏 vitB1 患者,可表现为 Korsakoff 精神异常。接近 80% 酗酒合并 WE 患者最终发展为 Korsakoff 精神异常。

WE 的影像学表现较轻,其典型表现在于:

  •  FLAIR 像示双侧丘脑内侧高信号,三脑室旁、乳头体及四脑室导水管周围灰质也可出现。受累区域可见强化,特别是丘脑。

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图 6 男性,62 岁,精神异常起病,既往酗酒史。a 图:DWI 示双侧丘脑内侧及下部对称性高信号(箭头);b 图:ADC 示对应区域可见轻度高信号;c 图:FLAIR 像示相应区域高信号。

7. 单纯疱疹性脑炎(Herpes simplex virus encephalitis HSE)

单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus  HSV)分为两型,HSV-1 型及 HSV-2 型,约 95% 脑炎由 HSV-1 型病毒引起。HSE 多累及颞叶,其临床表现为发热、头痛及精神异常。

  • CT 多为正常,部分可见颞叶低密度灶,

  • MRI 典型表现为颞叶内侧、岛叶、扣带回非对称性异常信号,基底节及丘脑常不受累,DWI 异常信号最早出现。双侧颞叶受累也较为常见,但病灶常不对称。脑回样点状出血较为常见,强化多为脑回样强化。

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图 7 男性,71 岁,发热及脑炎起病。a 图:DWI 示左侧额叶内侧、岛叶、及颞叶内侧高信号,丘脑及基底节未见累及;b 图:双侧颞叶内侧高信号。

参考文献:

1. Yedavalli V, Nyberg EM, Chow DS, et al. Beyond the embolus: "Do not miss" diffusion abnormalities of ischaemic and non-ischaemic neurological disease[J]. 2017;8:573-580

编辑: 陈珂楠

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