发言人：周厚广
主 题：微创穿刺血肿粉碎清除术治疗高血压脑出血的临床对比研究
（图 周厚广）
微创穿刺血肿粉碎清除术治疗高血压脑出血的临床对比研究
周厚广 董强 尤年兴 薛建中 黄剑岗
扬州大学医学院附属常熟医院神经内科；复旦大学附属华山医院神经病学研究所在读博士复旦大学附属；
华山医院神经病学研究所；扬州大学医学院附属常熟医院神经内科
目的：高血压脑出血具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。目前内科保守治疗仍无新进展。高血压脑出血的手术治疗一直存在争议，包括手术方法和手术时机。传统开颅手术需在全麻下进行，手术周期长，对患者损伤大，费用高，住院时间长，适应证较局限，病死率为20%～60%。近年来，微创血肿清除术的应用为颅内血肿的治疗开辟了新的途径。本研究旨在探讨微创穿刺血肿粉碎清除术的临床疗效，并与传统开颅手术和内科保守治疗进行对比。
方法：回顾性研究159例脑出血病人：其中微创术组60例，开颅术组62例，保守治疗组37例，各组间在性别、年龄、出血部位、出血量以及GCS评分等方面均无统计学差异。微创术组采用微创穿刺血肿粉碎清除术，依据头颅CT定位，将YL一1型血肿粉碎穿刺针转入血肿腔，抽吸出1/3至1/2液态血肿后反复冲洗血肿腔，应用液化剂（含2-4万单位尿激酶的生理盐水2-3m1）进行血肿粉碎。每天血肿粉碎并冲洗3～5次，血肿基本排除或残余量10ml以下者可拔针。血肿破入双侧脑室且第三、四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流。开颅术组采用常规去骨瓣血肿清除术，保守治疗组采用常规内科治疗。对比研究各组术后意识水平、GCS评分、并发症发生率、住院天数、总费用、ADL、病死率及有效率，观察分析各组年龄、出血部位、出血量及手术时机与病死率和疗效的关系。
结果：微创术组术后意识水平改善、GCS评分及癫痫、消化道出血等严重并发症发生率与开颅术组和保守治疗组相比均有显著差异（P<0.05）；微创术组住院天数、总费用均显著低于开颅术组（P<0.01）；微创术组死亡率11.7%（7/60），生存者6个月后ADLl～3级为88.7%（47/53），开颅术组死亡率32.3%（20/62），6个月后ADLl～3级为57.1%（24/42），内科治疗组死亡率43.2%（16/37），6个月后ADLl～3级52.4%（11/21），微创术组与开颅术组及内科治疗组比较均有显著差异（P<0.05）。本研究发现，出血量30～80ml者采用微创清除术疗效较理想，大于80ml者疗效较差，大于100ml者病死率明显增高，出血部位位于脑叶或基底节区者疗效较好，位于丘脑或破入脑室并铸型者疗效差，年龄70岁以上者疗效差，死亡率高，手术时机以6～8h内为宜，再出血率和病死率均较低。
结论：微创清除术手术创伤小，方法简便、安全、易行，在降低患者死亡率，减少并发症，促进术后功能恢复，缩短住院周期，降低治疗成本以及提高生存质量等方面整体上优于开颅血肿清除术。但微创清除术的最大弱点是不能在直视下快速止血。适应证的掌握、出血量、出血部位、手术时机及手术技巧是影响手术疗效的主要因素。
