Dravet综合征的晚期表现

2014-06-22 11:25 来源:丁香园 作者:kimfrost
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图1:Dravet综合征患者的姿势异常。可见头颈部弯曲变异很大,可从轻度前倾直到重度颈肌张力障碍,出现所谓“下颌贴胸”现象。最年长的患者还出现躯干前曲。

Dravet综合征(DS)是一种严重的遗传性癫痫性脑病(译者注:即婴儿重症肌阵挛癫痫,1978年由Dravet首先描述,1989年ILAE正式分类的一种癫痫综合征。癫痫性脑病中最严重的一种类型,同时也是遗传性癫痫中最有代表性的一种),主要由于SCN1A基因突变所引起(译者注:约70-80%患者携带有SCN1A基因突变,仍有约20%患者病因未知)。

患儿常发生频繁的药物难治性癫痫,痫性发作形式多样。除认知功能发育延迟外,部分患者晚期可发生步态共济失调。“蹲伏步态(Crouch Gait)”也可在较年长的患者中发现。

由于目前缺少存活至成年阶段DS患者临床特征的相关知识,笔者进行了以下前瞻性研究,在经遗传学检查证实了的DS成年患者中连续采样,观察其运动障碍(的进展)。

入组患者由包括录像在内的标准程序进行评估,长期服用抗精神药物的患者将被排除。对有严重运动徐缓、步态共济失调或平衡功能损害表现的患者持续试验性投以左旋多巴300 mg/天。

共有12名患者最终入组,其中11名患者表现出严重的认知功能发育延迟;12%的患者可见轻度肌强直。所有患者均有轻至重度的矢状面上的头颈部弯曲(42.9±19.7°;见:图1),8名患者(66%)符合antecollis(译者注:即颈肌张力障碍)的诊断标准;其严重程度与患者年龄显著相关(p=0.04)。

在患者中未见颈肌无力的证据。仅有一名患者接受了EMG(肌电图)检查,未见后部颈肌病变征象,但是可见胸锁乳突肌持续激活信号,提示肌张力障碍性同步收缩。

3名最年长的患者表现出躯干前倾症状,其中1位还有比萨综合征(Pisa syndrome,见附图)(译者注:即角弓反张)。

11名患者表现出轻型帕金森病,主要为全身运动徐缓症状和不对称齿轮样肌张力增高。患者的帕金森病统一评分与年龄显著相关(p=0.03),但与癫痫发作频度无显著相关性,也和患者服用丙戊酸与否及其剂量无关。

9名患者有步态异常,表现为小碎步、步幅高度变异、蹲伏步态、步基增宽和转身困难等症状。姿势反射变异较大,有患者正常,亦有患者不能独自站立。

研究者在取得监护人同意后,对4名病情最重患者中的2名应用左旋多巴治疗(图2)。可见动作缓慢和肌张力增高症状持续改善(16周),未见不良反应。其中有一名患者在治疗后长距离行走不再需要轮椅协助。


图2:该图显示左旋多巴服用前和服用后的对比,颈肌张力障碍可见有轻度好转。

本研究是首次描述大多数成年DS患者可有颈肌张力障碍和左旋多巴敏感性帕金森病。笔者在12名入组患者中发现5名患者有蹲伏步态,与前期成年病例分析结果一致。

同样是基底神经节受累,既往对成年DS患者病例的分析结果有:1、语言障碍(未知是否药源性)、肌张力增高、张力障碍性步态异常(14名患者中4名出现,Jansen FE, et al. 2006);2、“锥体束外体征”(24名患者中3名出现,Genton P, et al. 2011);3、只在13岁以上患者中出现“驼背”(Genton P, et al. 2011;Jansen FE, et al. 2006)。

上述姿势异常的病因尚未明确,可能与多个病理进程相关。

由于本研究中患者未能全面合作,不能系统性地评估(所有患者)颈伸肌的肌力。但是几乎肯定中枢机制在(颈肌肌力损害)当中发挥作用,这一结论被左旋多巴治疗有效和EMG结果所支持。同时,虽然不能肯定颈骨和韧带的结构改变是否为继发性,但是这种结构改变也可能导致(颈肌肌力损害)。

已知DS因钠离子通道基因突变导致,但是如何导致这些晚期症状仍是未知,这是一个关键性问题。大脑浦肯野神经元的蛋白表达可能与共济失调步态相关。相同的钠离子通道广泛地在额叶和基底神经节表达,但不在骨和肌肉中表达,这点值得注意。

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编辑: neuro212

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