丁香园主邀“灰妹”加盟“排尿论坛”有感 瞿创予
先念旧作一首：
一从歧黄操神农，便有固疾恼人龙。
开关失调虽羞涩，出入纨绔亦成讼。
老翁久立感踌躇，淑女顾盼耐隐衷。
何当挥洒能自如，纵横捭阖运作功。
排尿障碍在泌尿外科被人当作“灰姑娘”，然而现在其诊治日益受到重视，从事此工作20年，深感欲得其精髓，必须用利器检视之，探究其根本，以先进技术为民造福。本人供职上海第二军医大学长征医院泌尿外科，邮码200003，联系电话：021-63610109-73872，军线0531-73872，电子邮箱：qu_cy@sohu.com。非休假日上班时间无病人检查时乐于接受咨询。
当前，较为突出的问题是对失调性排尿认识不足，明明可以用现代设备检出的未能查出来，可得到很好治疗的未能得到相应治疗。下面简介该症的由来和治疗。
正常成年人每日排尿少于8次，日间4～5次，夜间0～1次，每次尿量200～400ml。正常的膀胱尿道功能分为两相：贮尿期和排尿期。在贮尿期，膀胱接纳由肾脏产生、肾盂输尿管输送来的尿液，虚榻以待，而尿道紧锁，膀胱无意外收缩，仅将充盈的感觉沿神经通路上传，尿道无意外开放，因此无尿失禁，无急迫感；在排尿期，由脑桥排尿中枢来的冲动让膀胱肌肉即逼尿肌收缩，同时让尿道的肌肉即括约肌松弛，使尿液一泻而下、款款而出，两者张弛交替、收放有序。如果遇上紧急情况要马上终止排尿怎么办呢？那时由大脑皮质单另发冲动让括约肌收缩，阻断逼尿肌收缩效应、中断排尿过程。此种情况偶而发生可以，若经常发生则有膀胱尿道失协调之虞，造成失调性排尿，即使无神经系统病变者也发生：在膀胱收缩时尿道不能开放或开放不到位、不完全。在尿流动力学检查排尿期测定图上可见逼尿肌有反射，外括约肌不松弛，反而增强。
随意中断排尿是排尿期的不良行为，而过度忍尿憋尿是在贮尿期的不良行为。要排尿的感觉意味着膀胱肌肉在收缩，而忍尿憋尿意味强力的尿道括约肌收缩，将此种习惯带到排尿期，即造成膀胱收缩时尿道不能充分开放或不开放，也是失调性排尿。有人用中断排尿的锻炼治疗压力性尿失禁，单纯针对压力性尿失禁可能有些效果，而对整体而言此法却是不可提倡的。要排尿的感觉可以是正常排尿的前奏，也可能是逼尿肌的不稳定收缩所致，这里指的是正常排尿。
失调性排尿可以造成排尿困难、肾积水、膀胱输尿管返流、肾功能减退，严重者需进行肾移植治疗。这并非耸人听闻，而是有具体例证的。美国德克萨斯州达拉斯市Allen TD教授以往40年治疗排尿障碍50例中有尿路感染46例、尿失禁40例、肾功能减退13例、肾积水27例、膀胱输尿管返流25例、因此症接受手术21例。本人近年来诊治膀胱过动症状明显者约10%-20%有失调性排尿的表现，以巴氯芬为主药治疗取得良好效果。因此，在学术会议上多次呼吁从事“灰妹”事业的要注意筛选失调性排尿等功能性疾病。
除了自己注意不要过度忍尿憋尿和随意中断排尿外，对儿童而言社会的安定和平及温馨和睦的家庭生活也是非常重要的，治疗排尿障碍的经验告诉我们家庭问题如酗酒、离异、遗弃、虐待、暴力是原因之一。这些因素导致尿道括约肌在排尿时不能适当放松，或者短暂放松后又痉挛、松弛不到位。生活在这种环境中的儿童较之和谐家庭的儿童更易遭受各种灾难。
养成良好的排尿习惯是非常重要的，短暂的一次不良习惯可能造成长期的病患，而想纠正则是一个漫长的历程。所以我们要定时排尿，排尿间隔一定，一般不更改；排尿时尽量松弛，以维持持续尿流；要尽可能排空膀胱，必要时分次排尿。克服行为障碍，坚持良好习惯，配合适当的药物治疗，排尿障碍是可以治愈的。
Q: 失调性排尿在临床上的确较为常见。请问瞿教授：
1、所谓精神因素（或称为习惯性）导致的失调性排尿与神经原性因素导致的失调性排尿有何区别？
2、应用尿动力检查能否准确鉴别？
3、在治疗上分别应注意哪些问题？
A: 失调性排尿（dysfunctional voiding）并非本人创造，其本质是膀胱逼尿肌和尿道横纹肌括约肌（属外括约肌）的失调，逼尿肌无力时也可称为痉挛。以往的名词有：非神经源性神经性膀胱、Fowler综合征（只不过我的病人均没有多囊卵巢合并存在，且还有男性的）、非神经源性的膀胱逼尿肌外括约肌协同失调（vesical-external sphincter dyssynergia，VESD），其诊断有人用排除法、用尿流率差者的推断法，象本人这样用尿流动力学肌电图明确显示的倒是不多，治疗有行为治疗、生物反馈、电调节，用巴氯芬治疗取得效果的倒未见过。
采用的巴氯芬是宁波天衡制药厂出品的“枢芬”，属于神经系统用药，在“其他”部分，属于国家医保乙类药品，电话或传真0574-86690026，联系人电子邮箱：fang-yong@vip.163.com。该药是γ氨基羟丁酸（GABA）能受体激动剂，由脑桥排尿区（PMC）来的副交感神经节前纤维在骶髓除与逼尿肌核形成突触外，尚与通达阴部神经核的中间神经元形成突触，此处递质为GABA，阴部神经核发出阴部神经支配尿道外括约肌，它兴奋的效应是抑制性的，可使外括约肌松弛，所以排尿时逼尿肌和外括约肌的协调在骶髓S2~S4实现；以上简述见拙作：中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：380～382。
用肌电图检出失调性排尿要感谢我院有好机器，我们采用的是美国生命技术公司（Life-Tech，休斯顿）的Urovision JanusⅤ型机器，比它型号低的机器如Model 2206（无电脑记录的）也一样能很好显示，在一次学术会议上有人向我询问为何他的机器显示不出逼尿肌括约肌的失调，说他也用针刺电极，我想这可能是机器的硬件问题了。古语讲“工欲善其事，必先利其器”，可能就是如此，找软件的问题不大好找。在3年前和今年的学术会议举行病例讨论会时，天津和武汉医院的检查图明明已显示出逼尿肌括约肌的失调，且膀胱造影轮廓正常，我提出该诊断并建议用巴氯芬治疗，人们且仍在热衷讨论该复查腰骶部MRI，说实在的那时我有“曾经寂寞难耐时”之感。今日我不再寂寞了。
我那一句“淑女顾盼耐隐衷”是对几个年轻女性而发的，近日来一白领（2），尿频明显，日间十余次，无排尿困难，服用多种药物无效，检查图显示失调性排尿，附在下面，此人服用巴氯芬取得很好效果；还有一60岁女性（3），因失调性排尿并发尿潴留，用巴氯芬治疗3年，自己排尿，不用导尿管，但最近复查失调性排尿现象依然存在。
正常的逼尿肌外括约肌协调者表现图也贴上（1），该图7个指标的意义自下而上为：C Vol（ml，排空膀胱后灌注液体量），EMG（μV，肌电图电压），pabd（cmH2O，腹腔内压），pves（cmH2O，膀胱内压），pdet（cmH2O，逼尿肌压= pves- pabd），Q（ml，排尿期尿流率），Qvol（ml，排尿期尿量）。
要想很好诊治该病症，一是有众多的病人群体，二是要查出或想到该症，三是有有效药物治疗。感谢我们的病人群体，为他们服务是我们的最大快乐。
简易的排尿控制障碍思考——瞿创予
事物发展是波浪式和螺旋式的，人类认识事物有一个“简-繁-简”的过程，一味把事物搞得越来越复杂的思维是没有生命力的，以为有了人类基因图就解决一切临床问题的想法是幼稚的。经过复杂的检查加以分析有望简化诊断程序，推导出可操作性强的几条原则。如关于BPH术前是否行全面检查的问题多数医生主张有选择性地进行，即老年有症状而尿流率好者、较年轻而症状重者、疑及逼尿肌功能亢进或无力者、可疑神经系障碍者、术后症状改善不明显者；对压力性尿失禁的术前检查也应该是选择性的。
我室上月接诊外院一例BPH术后患者，呈导尿管倚赖状态，50岁，术前排尿障碍病史仅2月，突发尿潴留1周，我处检查逼尿肌无力或无反射，伴外括约肌痉挛，当时肢体活动无大碍，未想到请神经科会诊，给予溴吡斯的明、枢芬、马沙尼回家，想1周后令其拔管排尿。谁知1周后下肢软瘫症状逐渐出现，导尿管仍倚赖，急请神经科会诊，见巴宾斯基征阳性，考虑骶髓病变，此例先出膀胱症状，后出肢体症状。当一回事后诸葛亮，该例符合“较年轻而症状重者”及“可疑神经系障碍者”。
园主出题“尿流动力学检查可否区别神经性和非神经性膀胱？”，我认为要结合临床，单纯以检查结果很难区别，总要有些定位考虑结合检查才讲他是神经性的，如脑卒中、脊髓损伤、糖尿病、栓系改变等。逼尿肌过分活动在两者均可出现，逼尿肌低顺应性在神经性的多见，但在梗阻过久、合并逼尿肌收缩力减退者也可出现。当然，有些病例检查很象神经性的，但苦于找不到定位表现，只好讲是非神经性的，也可能有一些亚临床的、现有影象学检查阴性的问题存在，科学是发展的，新情况会不断出现的。此外，我们处理病人着眼于靶器官，即膀胱和尿道，无论神经有无问题，其原则大致相似的。
编辑：西门吹血
