吴海琴教授:缺血性脑卒中的防治(三)

2011-08-16 00:00 来源:丁香园 作者:
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丁香园站友zjxcd1问:

我是最基层的内科医生了,经常碰到缺血性脑卒中的患者,介入和外科治疗我们是不考虑的,就内科保守治疗来说,我想向您请教几个问题:

1、血压控制水平和方法:对于急性缺血性脑卒的患者如何来确定他要保持的血压水平,从何时给他降压好呢??在降压时应用哪类药物好一些呢??我们不少同事喜欢用硝苯地平缓释片,可我的感觉是降压速度过快,很想听听您的意见

2、脱水剂的应用指征是什么??从前是所有的都用脱水剂,现在是很少用了,但又找不到具体的标准

3、脑栓塞患者的治疗较脑血栓形成的患者,在具体治疗中有没有区别呢??

4、抗凝抗血小板药物在血压达到多少是我们不能用呢??

这些问题对您来说也许很简单,但确是困扰我们基层医务人员实际工作的很大问题,还请您不吝赐教,谢谢!

答:

1.急性期如收缩压小于180或舒张压小于110,不需降压;另外还要参考平时血压水平。急性期过后可给予降压药物。可以用硝苯地平缓释、控释制剂,或左旋氨氯地平,降压比较平稳。

2.脱水剂的应用原则是:

(1)根据病人的临床症状和实际需要,决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化,调整治疗方案,做到有效控制,合理用药。

(2)有意识障碍者,提示病灶范围较大,中线结构已受影响,可给予20%甘露醇125毫升,静脉滴注,q4-6h,并观察病情和意识障碍的动态改变,注意用药后症状是否缓解,以便调整用量和用药间隔时间。

(3)若病人昏迷程度加深,腱反射和肌张力逐渐降低,出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时,为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇 250毫升静脉滴注,进行积极的脱水治疗外,并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10~20毫克静脉滴注,每日1~2次,以上两药可同时或交替 应用。也可以用白蛋白。

(4)临床症状较轻,病人神志清楚,无剧烈头痛、呕吐,眼底检查未见视乳头水肿者,尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。

3.治疗原发病,其他治疗与脑血栓治疗基本相同。

4.宜在血压控制良好基础上使用,急性期如收缩压大于180 mmHg或舒张压大于110mmHg应用时要慎重。

丁香园站友qunqunzhige问:

1,脑出血患者,病后多长时间应用阿司匹林患者受益最大?

2,脑出血患者,痊愈后如果应用阿司匹林,剂量多大收益最大?

谢谢!

答:

脑出血患者,不建议用阿司匹林,以免再次出血。

丁香园站友venusljx问:

有些专家认为进展性脑梗死应该给予低分子肝素抗凝,而美国的指南无此推荐,请问您如何评价?

答:

根据个人经验,在治疗进展性脑卒中时,应用低分子肝素4000 U 腹部皮下注射,1-2 次/d,可以取得良好的效果。但是,迄今没有证据支持抗凝药物的应用。

丁香园站友隔山香问:

我们在用阿司匹林和一些活血化瘀的中药治疗脑梗塞病人中,有些会在治疗过程中又继发出血,这样在和病人家属解释时出现尴尬局面,治疗也出现尴尬局面。请问有没有什么标准“什么样的脑梗塞病人容易并发出血”?并发出血后的治疗及预后。谢谢

答:

(1) 脑栓塞、梗死面积及溶栓治疗与脑出血的发生密切相关,大面积梗死及心房颤动所致的栓塞是其中的最强危险因素。另外高血糖或糖尿病史、基础血压升高、慢性心力衰竭亦是出血性脑梗死发生的危险因素,治疗前需与家属进行良好的沟通,告之病情可能的发展情况;(2) 应慎重选择溶栓、抗凝治疗,对大面积脑梗死患者,2 周内慎用脑血管扩张剂; (3) 对临床病情突然加重或持续不缓解的脑梗死患者,应复查CT ,早期发现出血 ,及时调整治疗方案。

丁香园站友llj273gyk问:

吴教授您好!我是一名骨科医生,在二军大上学,老家陕西乾县的!前几天我妈检查身体无意之中,CT提示基底节多发腔隙性脑梗塞,无神经症状,就是有时头痛头晕,前几年CT无异常,请问如何预防病情加重,以后需注意什么!谢谢,肠胃不好 能吃肠溶阿司匹林吗!???我妈长期一个人独居好像有点抑郁症!

答:

寻找脑血管病的危险因素比较重要,如检查发现糖尿病,要正规治疗;高血压要控制血压;血脂高,要改善生活方式或口服药物;可选择肠溶阿司匹林饭后服用,不能耐受则换用其他抗血小板药物。至于您母亲是否有抑郁症,应该找精神心理科医生诊断治疗,因为抑郁症对脑血管病的恢复不利。

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编辑: 唐方

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