护理评估可谓是临床护士的家常便饭，值班护士在班上，每天都有可能接收到新入住的病人，假如你是责任护士，面对你眼前的病人，这个护理评估怎么做，才能更完美？我们先来看护士小美的一次考核经历。
前段时间，护士小美参加一个考核，面对一个模型人，做一个护理评估。病例是一位老年脑出血患者：前一天入院，低热，血压偏高，有喷射性呕吐，头痛，言语有障碍，右侧下肢能抬起，有阻力。
CT 显示：左侧丘脑部有少量出血。准备的物品有：体温计，血压计，听诊器，手电筒，压舌板，砂轮，病历夹。
考核开始：操作前洗手。首先评估患者的意识，瞳孔（假设患者意识清醒）。做自我介绍，告知患者要进行护理评估，目的和方法，取得患者配合。
询问患者疾病史、过敏史，有无家族型遗传疾病及民族风俗，言语表达困难可以用手势等肢体语言表示。
护理体检：查体温，脉搏，呼吸，血压，同时询问患者平时血压情况。检查呼吸时，分散患者注意力，排除干扰。
查患者上呼吸道及口腔粘膜情况，有无活动性假牙，查患者皮肤情况，双侧肢体肌力和活动情况，重点查右侧，和左侧对比。检查结束，向患者致谢，帮患者取舒适体位，放好床档，洗手。
考官提问患者现存在的问题
小美回答主要有：1. 窒息的可能性，与呕吐有关；2. 头痛，和体温、血压偏高有关；3. 自理能力缺陷，和脑出血致右侧下肢肌力下降有关；4. 焦虑，和疾病及相关知识缺乏有关。
考核结束之后，小美感觉考官面色不好，应该是对自己的表现不太满意，自己也感觉底气有点不足。
解析：护士小美因近些年都在门诊工作，对护理评估经验欠缺，正规做护理评估的机会几乎没有，当然对自己在考核中的表现，也不满意。
很想让「大内高手」对自己的这段考核经历加以指导、点评，在此，我们就此话题，展开延伸，大家一起学习、探讨。
护理评估少不了的是护理体检的过程
护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。
护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。
护理体检的准备工作和基本检查方法。护理评估，要对就是抓住重点，体现专科特色。体现出专科特色，才能有针对性的的进行专科护理，体现出护士的专科护理质量和水平。
审阅病历
护士小美的本次护理评估，针对病例中给出的条件：「一位老年脑出血患者，低热，血压偏高，有喷射性呕吐，头痛，言语有障碍，右侧下肢能抬起，有阻力。CT 显示：左侧丘脑部有少量出血。」
我们可以得出：患者脑部少量出血，老年，出血部位在生命中枢的关键部位——丘脑，治疗方案应为保守治疗，属于神经内科病人管理的范畴，护理评估时，就要体现出神经内科病人护理的专科特色。
存在缺陷
本案例中，物品准备，缺乏叩诊锤和记录用笔，护士要备齐；患者的环境准备，没有体现出对患者的保护；明明患者存在有言语有障碍，护士评估时还「询问患者疾病史、过敏史，有无家族型遗传疾病及民族风俗。」「询问患者平时血压情况」。这些，护士应在护理评估时，体现出让患者家属做出配合回答。
评估时重点不突出，重点是意识、瞳孔、语言、运动，最后不忘患者的全身皮肤评估，这是护理工作只重点关注内容；查看患者皮肤情况时，未说明皮肤情况，应叙述并记录具体情况，而不是查看，却没有结果和记录；神内病人一般都带有管路，如吸氧管、胃管、尿管等，本案中，护士也未说明，更未就此作出记录。
更有现存的护理问题，护士小美也回答的不尽人意。
该患者现存的问题是：1. 有误吸的危险，与喷射性呕吐有关；2. 体温过高，与颅内出血有关；3. 有皮肤完整性受损的危险，与患者右侧肢体运动障碍有关。再加上小美评估出的那 3 条；4. 头痛，与体温过高、脑出血有关；5. 自理能力缺陷 和脑出血致右侧下肢肌力下降有关；6. 焦虑，和疾病及相关知识缺乏有关。
临床特点
通过审阅病历，我们可以把该病人归类于神经内科病人，神内病人的临床特点是病人常出现昏迷、意识障碍、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸障碍等症状，因此，神经内科病房的病人病情较重、变化快，易出现并发症，病死率高。
观察重点
护士在观察和护理病人时应充分了解其基本特点，随时注意观察病人的病情变化，卧床病人应注意防止各类并发症的发生，特殊注重别人的心理护理，增加病人的心理承受能力，为今后回归家庭做好准备。
评估内容
运用《神经内科病人护理记录单》，做好详细的专科护理评估：病人一般资料，如姓名、病室名称、床号、诊断、入院天数、记录日期、病案号。
病情记录内容：生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性；出入量，应用的治疗和护理措施，如吸氧及吸氧方式、呼吸机使用、心电监护、留置胃管及尿管。
评估流程
该病人的护理评估应重点体现出：意识状态 → 语言能力 → 瞳孔情况 → 生命体征 → 肢体功能情况 → 全身皮肤完整性 → 应用的治疗和护理措施（带管情况、出入量等）。
体现特色
护理评估上就要侧重于体现出神内之特色。重中之重查看患者的意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性。尤其是责任护士，接触病人更要侧重皮肤及肢体活动情况的记录，并做好记录。该病人有右侧肢体活动障碍，自理能力缺乏，易出现意外和压疮。
护理人员在护理观察中应特别需要定时给病人翻身，同时观察其皮肤情况，并认真记录。对有出现皮损的病人详细记录出现皮肤问题的部位、面积、破损深度及护理措施。
