魏翠柏教授:2015 版《中国痴呆与认知障碍指南》解读

2016-12-15 19:40 来源:丁香园 作者:丁香通讯员
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11 月初,在由中国医疗保健国际交流促进会(医促会)、首都医科大学宣武医院主办的 2016 华夏神经病学论坛中,丁香园特别邀请到魏翠柏教授与我们分享了 2015 版《中国痴呆与认知障碍指南》上关于痴呆临床诊断思路和 AD 诊断方法和标准上的更新。

2015 版指南关于痴呆临床诊断思路

新的指南的关于痴呆的临床诊断思路和一般的神经内科疾病的诊疗思路相似,首先要进行详细的病史的采集和体格检查,其次进行神经心理、神经影像和化验室检查,来进一步明确痴呆及痴呆类型。病史采集包括问询疾病的起病形式、病程特征、临床症状等,临床症状包括:认知功能的变化、日常生活能力和精神行为方面的变化;病史采集包含现病史、既往史和家族史这几个面。除了病史采集,还要认真的体格检查,体格检查包含两大部分:神经科的专科查体和内科查体。

临床医生还要通过痴呆相关辅助检查和神经心理的测评,在痴呆的整个分类中,按照病因分类可以分为:神经变性性痴呆和非变性病性痴呆。变性病性痴呆是目前在病理机制方面、治疗方面、诊断方面比较深入的;非变性病性痴呆代表是血管性痴呆。变性病性痴呆和血管性痴呆几乎占了所有痴呆的 80% 以上,还有一小部分是一些特殊的感染、炎症、代谢性的脑病、外伤等其他系统引起的痴呆的症状。

从患者临床表现方面,神经变性病性痴呆符合的特点一般是隐匿起病、慢性进展性病程,根据临床查体和临床表现来讲,可以进一步进行分类,如有没有椎体外系的这种症状。如果有椎体外系的症状,要考虑的是帕金森式的痴呆、路易体痴呆或者皮质基底节变性这一类的神经变性病;如果没有椎体外系这种表现,还要看有没有精神行为学上的变化,如果有精神行为学上的变化,先考虑是不是额颞叶痴呆;除此以外还要看是不是以情景记忆损伤为主,可能考虑会不会是阿兹海默病;如果是语言认知域损伤为主的,会不会是额颞叶变性特殊的亚型,比如语义性痴呆或者进行性非流利性失语这一类。

非变性性痴呆起病形式比较急、病情进展相对较快,有代表性的是血管性痴呆,血管性痴呆一般都有特殊的血管事件,血管事件和认知障碍之间有一种特殊的相关性。还有是特殊的感染、维生素 B12 缺乏、肝性脑病、Wernicke 脑病、外伤、甲状腺功能低下等引起的认知功能损害我们称为其他原因引起的痴呆。

系统的痴呆临床的诊断和思维,除了进行病史的采集和体格检查以外,还要进行辅助检查,辅助检查主要是化验室、神经影像、神经心理、电生理等检查,其中化验室检测包含了血液检查、脑脊液检查和尿液检查; 神经影像的检查,包含结构影像(头颅 MRI、CT)和功能影像(PET、SPECT);此外,还有一些电生理的检查和神经病理的检查。除了这些检查还有神经心理的检查,神经心理的检查主要是评定:1. 患者有没有认知域损害,是不是达到痴呆。2. 痴呆的程度属于轻度、中度或重度 。 有痴呆家族史的痴呆患者,还要进行致病基因的基因诊断。

我们通过现有的临床的病史的采集、体格检查实验室、影像、电生理、病理、基因检测等相关的辅助检查,结合心理学的评估,然后来判定这个痴呆是哪一类和哪一种病因引起的。这应该是临床医生对整个痴呆的诊断的一个思路。

2015 版指南关于 AD 诊断方法和标准上的更新

随着人们对痴呆,尤其是阿尔茨海默病和血管性痴呆的认识不断的深入,一些新的诊断方法日新月异的在更新,2015 版在诊断方法和诊断标准上都有很多的更新。 

一、诊断方法

1. 体液检查

体液检查方面最为突出的方面是脑脊液的检查,在 2011 版中已经明确了关于 AD 的诊断学分子标志物:脑脊液的 T-tau、P-tau 和 Aβ42 , 这是 AD 诊断学的一个重要的依据。2015 版除了强调这 3 个指标作为 AD 诊断中的重要指标,还强调 2 种或以上指标联合使用,同时脑脊液的检查应该作为痴呆患者的常规检查,并把它列为专家的共识。

在目前的 AD 研究中,随着外周标志物在诊断中地位的确认,在未来有条件的地区进行 AD 诊断时,应该用更为积极一些、更为早期能发现的 AD 的客观性的指标。在 2015 版指南中,吸纳了 2011 版 AD 的 NIAA 标准和 2014 年的 IWG-2 标准,也强调脑脊液检查应该作为痴呆患者的常规检查,而鉴于目前诊断标志物应用的敏感度和特异度的一些限制,最好是两种以上的外周标志物联合使用来提高诊断的准确性。

在脑脊液检查中尤其的提出了关于快速进展性痴呆要进行常规的 14-3-3 蛋白、自身性免疫脑炎检查,  尤其对于老年人,除了 14-3-3 蛋白和自身免疫性脑炎检查以外,还要对副肿瘤相关的抗体进行检测从而提高老年人群中关于 AD 和其他类型痴呆的诊断及鉴别诊断准确性。

2. 神经影像

在指南中也描述了目前神经影像在痴呆诊断中的一些应用和特点。结构影像是在痴呆的诊断中一个必行的手段,不管是头颅 CT、还是头颅 MRI,对诊断来讲非常重要,这一点和 2011 版是一样的。

还有一个功能影像,功能影像中目前推崇的是葡萄糖代谢 FDG PET 和分子示踪剂显象的 PET。在葡萄糖代谢方面来讲的话,功能影像可能不能作为痴呆诊断的一个常规的检查,但在诊断中有一些疑难的、不是很典型的病例,那么它对痴呆的诊断和鉴别诊断是有很强的意义的。

基于目前我们国家的条件来讲,  结构影像就是对痴呆的诊断和鉴别进行初步的判定,是最常规的诊断方法,这在 2015 版指南中和 2011 版指南中是一样的。而功能影像目前还不是非常普及,但是作为一个趋势来讲的话,功能影像对痴呆的诊断和鉴别诊断有一定的意义,所以在有条件的地区推荐功能影像来作为痴呆的诊断和鉴别诊断,来提高准确率。

2015 版指南也描述了一些关于功能影像方面的一些进展,比如目前在分子显像方面,主要是 Amyloid 和 Tau 得一些研究。 Amyloid 有第一代和第二代,目前临床上用的都是第二代。第二代分成两大类,一类 11C 标记的这种匹兹堡化合物,是目前在我们国家应用比较广的;还有是 18F 来标记的新型的 Amyloid,这一类以后也会进入到我们国内。

3. 基因的检测

家族性痴呆主要是家族性阿兹海默病和家族性额颞叶痴呆两大类。我们把常用的已经报道过的家族性阿兹海默病得常见位点(包括 3 个主要基因 PS1、APP 和 PS2,)以及额颞叶痴呆的主要基因(包括微管相关蛋白 Tau、颗粒蛋白前体、TAR DNA 结合蛋白 43、含缬酪肽蛋白和染色质修饰蛋白 2B 等这类基因)常见的突变类型在 AD 和 FTD 里的比例进行描述。

为了大家以后在临床诊断中的一些便利,除了把国际上已经报道的热点突变进行描述以外,把国内已经有相关的科研单位报道的中国人的常见的基因位点也进行了描述(包括首都医科大学宣武医院报道的 PS1 的 V97L、中南大学湘雅医院报道的 S169del、I167del、A434T、L248P;APP 方面也有首都医科大学宣武医院报道的 M722K 和吉林大学第二医院报道的 V715M;PS2 方面也有北京协和医院报道的 N141Y、天津环湖医院报道的 H169N、K82R 和河南省人民医院报道的 P123L),这些对于以后临床的医生去判别关于 AD 的突变和以后的研究都提供了一个非常好的借鉴。

随着目前民众和临床医生对痴呆认识的深入,我们建议有明确家族痴呆是的患者进行基因检测,以帮助他们早期的进行诊断,提高对家族性痴呆患者进行早期干预的可能,所以在 2015 版的 A 级推荐里强调:对于国际已经报道位点,有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断。

针对散发 AD 易感基因,在散发性基因易感方面是 B 级推荐。主要是是 ApoEε4 等位基因的检测,ApoEε4 基因型检测可用于轻度认知功能患者的危险分层,而且能够预测 MCI 向 AD 转化的风险。认为它是 B 级推荐,第一肯定了 ApoEε4 基因亚型在 AD(尤其是散发性 AD)发病中的易感性,同时也强调了 ApoEε4 的基因携带者可能有特殊的病理和生理改变,他可能更容易患痴呆,也可能一旦出现认知功能损害以后向 AD 痴呆程度进展的水平会比其他的基因型进展要快。也强调如果基因的诊断方面应该在专业的、有资质的检测机构进行,以确保检测的准确性。

4. 神经心理

还有一部分是神经心理,神经心理作为诊断的一个手段,这些年也有很多的进展,一方面是因为神经心理学量表自身的发展;另一方面是目前痴呆诊断学标准上的一些更新,尤其是在 AD 的诊断标准中,一些非典型 AD 标准的提出,对于神经心理学的要求可能更多;还有在血管性认知性痴呆中,也发现有一些特殊的神经心理的改变。

在 2015 版神经心理的指南中,为了增加医生对整个认知域评估的一些便利,在认知评估方面增加了注意功能和语言方面的评测。所以在新一版的指南中,我们的认识评估包含了整体认知功能、记忆力、注意及执行功能、语言功能这几大方面。

为了满足临床医生对于神经量表使用的要求,所以在 2015 版中新增加了关于神经心理量表使用的指南(包括了哪一类量表进行分类;分成筛查功能的量表还是诊断功能的量表;在整个量表中是针对痴呆水平的,还是针对 MCI 水平的),来提高我们在使用量表方面的一个便利。

二、AD 的诊断标准

首先是 AD 的诊断标准,在 AD 的诊断标准中,我们介绍了 2011 版年的 NIA-AA 的诊断标准,同时也介绍了关于 2014 版的 IWG-2 的诊断标准。2011 版 NIA-AA 的诊断标准主要强调了 AD 是一个包含 MCI 在内的连续疾病过程,并将生物标记物纳入到 AD 的诊断标准中。2014 版的 IWG-2 的诊断标准介绍了通过 AD 临床表型(典型/非典型)及与 AD 病理相一致的病理生理生物标志物可简化 AD 的诊断 ( 提出:诊断标记物脑脊液 Aβ、Tau,2 种联合使用),推荐采用疾病下游影像学生物标志物(如 MRI 与 PET)更好的监测病程(病程监测标记物:影像学生物标志物)。

针对 AD 的诊断,考虑中国的国情,临床 AD 诊断可依据 1984 年 NINCDS-ADRDA 或 2011 版 NIA-AA 提出的可能或很可能 AD 诊断标准进行诊断;科研工作或在有条件进行外周标志物检测地区,可依据 2011 版 NIA-AA 或 2014 版 IWG2 诊断标准进行 AD 诊断,因为这两版的指南中对分子标记物的要求更高一些。也提出了在目前除了关注典型的阿兹海默病以外,还应提高对不典型 AD 的诊断意识。

本文致谢:首都医科大学宣武医院武立勇教授、马青峰教授。

编辑: 李晴

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