NEJM:TIA或小卒中5年后的卒中风险

2018-07-23 09:53 来源:脑血管病及重症文献导读 作者:杨中华
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近几十年间,随着TIA和缺血性小卒中的快速诊断和治疗以及控制危险因素,卒中和其他血管事件的风险已经逐步降低。在以前的专科中心的卒中登记报道中,ABCD2评分、影像学病灶、受累半球的大动脉粥样硬化病与1年卒中复发风险有关。事件复发多集中在前10天内,随后相对稳定。

在现代的治疗措施下特别是抗栓药物的使用,很少有研究探讨TIA或小卒中超过1年后卒中复发的风险,有些研究尽管探讨了卒中复发的风险,但是都是单中心研究。

TIAregistry.org项目是一项前瞻性登记研究,纳入了近期TIA或小卒中患者,目的是为了探讨这些患者的短期(3个月和1年)和长期(5年)预后。该研究从2009年开始直到2011年,这段时间内许多发展中国家开始把TIA和小卒中的急救体系纳入到了卫生保健系统之中。该研究的1年随访结果已经发布。2018年6月来自法国的P. Amarenco等在NEJM上发表了TIAregistry.org项目的5年随访结果。

研究概述

该登记研究纳入了发病7天内的TIA或小卒中患者。其中61家中心参与了1年的预后研究,研究者又筛选了42家中心经过5年随访的患者数据。主要复合终点为卒中、急性冠脉综合症或心血管疾病死亡(以首先发生的事件计算)。共3847例患者纳入到了该项5年随访研究中。

研究结果

469例患者发生了主要终点事件(estimated cumulative rate, 12.9%; 95% CI, 11.8 to 14.1),其中从第二到第五年共发生235次事件(50.1%)。在第5年时,345例患者发生了卒中(estimated cumulative rate, 9.5%; 95% CI, 8.5 to 10.5),其中从第二到第五年共发生了149次(43.2%)卒中。

在第5年时,全因死亡率、心血管死亡率、颅内出血和严重出血发生率分别为10.6%、2.7%、1.1%和1.5%。在多因素分析中,同侧大动脉粥样硬化、心源性栓塞和基线ABCD2≥4分皆与随后的卒中风险增加有关。

结果分析

作者认为:已经经过1年随访的TIA或小卒中患者,在筛选的队列中第一年的心血管事件率(包括卒中)为6.4%,从第二年到第五年为6.4%。

作者分析,该研究中发现TIA或小卒中5年后复合终点(卒中、急性冠脉综合症或心血管死亡)风险和卒中风险分别为12.9%和9.5%,这个风险远低于历史队列研究(尚未采取广泛积极降低血管病风险的措施之前)的风险(分别为22%和17%),提示积极的干预是有效的。从第二年到第五年主要终点事件仅占一半,这个结果提出了这样的问题:TIA或小卒中超过一年后采取预防措施是否能够降低卒中风险。

同侧动脉粥样硬化性狭窄、心源性栓塞(大部分为房颤)和小血管病是2~5年期间卒中复发的预测因素,这个结果和1年的随访结果和其他研究的结果相似。基线ABCD2评分≥4分能够预测2~5年间卒中复发风险,然而基线影像学脑梗死仅(brain lesion)能够预测1年卒中风险但是不能预测2~5年卒中风险。

译者注:
该研究的亚组分析发现不明原因者(undetermined cause)复发风险最低,低于大动脉粥样硬化性(P=0.001)、小血管闭塞(p=0.14)、心源性(p=0.007)以及其他原因(p=0.09)。这个数据也能够从一个方面解释NAVIGATE ESUS试验失败的原因,因为该研究纳入的患者随机时平均NIHSS只有1分,大部分人群是TIAregistry.org项目的人群。这些患者复发风险很低,给予积极的抗凝治疗不会获益,所以NAVIGATE ESUS试验失败可能与此有关。

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编辑: 姚俊华

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