脑出血(ICH)作为一种发病率高,致残率高,死亡率高的脑血管疾病,严重威胁着人们的健康。脑出血的临床治疗虽然取得了显著进展,但仍然存在很多不足和局限,其中有两个关键性的问题仍无定论:急性期降压治 疗和手术治疗。
有研究表明,与缺血性卒中不同,脑出血患者收缩压水平同死亡/残疾风险呈正相关。血压升高时,血肿扩大且预后不佳。相关系统评价及中国大样本 多中心研究表明,ICH 发病后 12 h 内测定的收缩压超过 140~150 mmHg 可使随后的死亡或生活依赖风险倍增。
理论上,血压升高可促进扩大血肿周围水肿以及再出血, 所有这些都会造成 ICH 患者转归不良,但是 ICH 发病后最初数小时内的高血压与血肿增大风险之间的确切关系尚未得到明确证实。 急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性脑出血积极 降压治疗研究(INTERACT)两个研究为 ICH 患者早期 降压提供了重要依据。
研究显示将收缩压控制在 140mmHg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不 良反应事件,但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改 善。INTERACT2 研究为前瞻性、随机性、开放式研究, 其结果表明,强化降压治疗没有使死亡率或严重残疾率发生显著意义的下降;顺序分析表明 mRS 显著偏向于强化降压治疗,即强化降压治疗使获得 mRS 较低评分的比例增加。
欧洲生活质量结果表明强化降压能改善患 者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等方面的预后;两组间血肿体积的增加无显著意义;从基线值到 24h,两组间NIHSS评分无显著差异;严重不良事件的 发生率无显著差异。针对发病六小时内的患者,在 1 小 时中将收缩压迅速控制在 140mm 之下的强化降压措施, 需要严格控制其适应证,排除不能强化降压治疗的禁忌 证,在这种情况下,强化降压是可行的,这是问题的关键。
INTERACT II 后续研究也提示血压变异性对预后的 影响独立于平均收缩压,收缩压变异性越大,预后越差。 收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的不良预后, 降低收缩压至 140mmHg 的早期治疗措施,需要的是在 早期通过平稳与持续地控制好血压,特别是规避收缩压 的峰值,来增强其临床获益的。说明在脑出血早期平稳 管理血压的重要性。
目前样本量最大的随机对照试验 STICH (国际颅内出血 外科治疗试验)结果显示与内科保守治疗比较,早期行开 颅血肿清除术不能明显降低患者的死亡和/或残疾率。亚组分析显示早期外科手术对距离脑表面<1cm 的脑叶血 肿患者可能有益,但差异未达统计学意义。
在随后进行 的 STICH II 研究中,主要有 27 个国家的 78 个研究中心 参与国际性的平行组实验,共纳入 601 例不伴有脑室出血的自发性浅表脑出血患者。结果显示,对发病 12 小 时内的患者早期手术治疗没有增加患者死亡和残疾率, 或许还有微弱的临床相关的生存优势。由于实验没有采用盲法,其对临床的指导意义有待进一步评估。
2008 年 Prasad 系统评价了包括 STICH 在内 10 个随机对照试验结果,发现发病 72h 以内行外科治疗可以明显降低 颅内出血患者的死亡率、改善预后,对存在意识状态改 变或神经功能恶化的患者疗效更明显。对于小脑出血的 处理正如 1999 年 AHA 自发性颅内出血治疗指南中讨论的那样,在那些小脑出血血肿大于 3 厘米、小脑出血伴 脑干受压或脑积水的患者行手术治疗后预后较好。
微创手术与传统开颅术相比优势包括减少手术创伤、手术时间,可以在局部麻醉下进行操作。Prasad系统评价 中外科治疗优于内科治疗的临床研究大多数采用的是微 创手术,结果显示应用这些技术(无论是否联合立体定向设备)可以更好的清除血肿和降低病死率,但不能改善预 后。
中国一项微创治疗与内科保守治疗比较的多中心、 随机对照试验,包括 42 个中心,465 例基底节区脑出血 (25-40ml),结果显示微创穿刺血肿粉碎清除术,不增加 病死率,可改善 3 个月的功能预后。该研究小组的另一项 关于微创治疗脑出血的多中心、随机对照研究显示微创穿刺血肿粉碎清除术联合尿激酶优于小骨窗开颅血肿清除术,可以降低 3 个月的病死率。
MISTIE II 目的是探讨 微创治疗合并 rt-PA 辅助溶栓对脑内出血的治疗效果, 关注血肿清除速度及预后。结果表明微创治疗合并 rt-PA 辅助溶栓能促进患者的功能改善。其原因在于有效去除 血肿,减轻压迫。但仍确切的效果需要III期临床实验进行验证。因此在当前,针对不同情况下的脑出血病人, 正确选择相应的外科手段是问题的关键,亟待在中国的 脑出血的临床指南中提出正确的有针对性的推荐意见。
