脑出血是临床常见病，随着近来自己处理脑出血病人的增多，对于脑出血的手术方法和一些相关问题在不断摸索过程中有了一定的认识。虽然已有了很多关于手术入路和术中注意事项的讨论，但总归不如自己积累的经验来的实在。下面附了我近期做的部分病例，总结一些经验教训和大家交流。
CASE 1 女性，75 岁（2005-12）小骨窗开颅 
CASE 2 女性，56 岁（2005-12）术前脑疝，血肿清除去骨瓣减压 。
CASE 3 男性，40 岁（2006-1）小骨窗开颅+脑室穿刺外引流，术后半年复查，患者左上肢肌力 2 级，左下肢 4 级，步入医院。
CASE 4 男性，47 岁（2006-2）术前脑疝，血肿清除去骨瓣减压 
CASE 5 女性，54 岁（2006-2）术前脑疝，血肿清除去骨瓣减压 
CASE 6 男性，66 岁（2006-3）骨瓣开颅，经侧裂入路。
CASE 7 男性，53 岁（2006-3）术前脑疝，血肿清除去骨瓣减压，术后合并脑梗塞。CT 分别为术前，术后第二天，术后第 9 天，术后 20 天和术后 27 天复查。
CASE 8 男性，65 岁（2006-3）小骨窗开颅，术后再出血， 但术中开放侧脑室三角区将同侧脑室内血肿基本清除 
CASE 9 女性，55 岁（2006-3）骨瓣开颅 
CASE 10 女性，56 岁（2006-3）骨瓣开颅 CT 分别为术后第二天和术后 15 天 
CASE 11 男性，63 岁（2006-4）骨瓣开颅，经侧裂入路 
CASE 12 女性，61 岁（2006-4）小骨窗经侧裂入路 
CASE 13 男性，55 岁（2006-4）第一次小骨窗经皮层清血肿，术后再出血，二次骨瓣开颅经侧裂清除血肿 
CASE 14 男性，45 岁（2006-4）骨瓣开颅经皮层 
CASE 15 女性，71 岁（2006-5）骨瓣开颅经侧裂入路 
CASE 16 上周日（2006-7-2）做的两例脑出血，患者男性，54 岁，游离骨瓣开颅，侧裂入路，术中发现血肿量大概 2 倍于术前 CT 估计量，血肿清除后，脑组织塌陷明显，磨钻钻孔固定骨瓣。
CASE 17 患者女性，63 岁，游离骨瓣开颅，侧裂入路，磨钻钻孔固定骨瓣 
CASE 18 男性，46 岁，小骨窗经皮层入路 2005-12
我手头没有这方面的具体文献，但我想习惯上直径<3 cm 称为小骨窗，我们做的一般都在 2.5 cm 左右。
CASE19 男性，52 岁，小骨窗经皮层入路，铣刀铣下的骨片术毕还纳固定。术后第二天及第八天复查 CT。患者术后渐清醒，运动性失语。
CASE20 女性，62 岁，2006-8-30 术前 GCS1+1+4，未脑疝，游离骨瓣开颅，分离侧裂经岛叶皮层入路，术中清除血肿量约 100 ml，骨瓣磨钻钻孔还纳固定，术后第一天 GCS2+1+5。
CASE21 女性，55 岁，2006-9-10 ，未脑疝，游离骨瓣开颅，分离侧裂经岛叶皮层入路，术毕骨瓣磨钻钻孔还纳固定。
再附上几个显微镜下小骨窗经侧裂入路清除血肿的病例：
case22
2006 年 11 月，男性，60 岁，CT 分别为入院时和术后第一天 
case23
2006 年 12 月，女性，56 岁，CT 分别为发病后和术后第二天 
case24
2006 年 12 月，男性，67 岁，CT 分别为入院和术后第二天 
case25
2007 年 3 月，女性，38 岁，CT 分别为发病后当地 CT、术后第 2 天、术后 16 天、术后 58 天 
Case26. 2014 年 1 月
附上这周做的一个脑出血病例，患者女性，65 岁，术前 CT 为发病 4 小时，术后第二天复查 CT 血肿清除满意，患者术前朦胧，含混应答，术后神清，言语清楚，左侧肢体肌力 2 级。小骨窗经侧裂入路，手术时间 2 小时，骨片直径 2.5 cm，骨片复位以连接片固定。
术后第四天复查可见水肿很轻，该患者平时未规律服用降压药，每日服用拜阿 100 mg。
脑出血的手术所涉及的主要问题有：
1. 手术入路： 是骨瓣开颅还是小骨窗开颅？是经皮层入路还是经侧裂入路？针对发病 6 小时内的没有脑疝的病人，我一般选择小骨窗开颅。能够分开侧裂的尽量经侧裂入路，其优点不再赘述。我们现已不做钻孔抽吸。
2．术中照明：显微镜> 照明吸引器> 头灯> 地灯。这几种方法我都用过，脑出血的术中血肿腔的深部照明好坏是手术操作难易的一个重要因素，地灯光线不容易照入，且须专人掌灯，已摒弃多年，头灯可照入深部，且眼到光到，但存在光线较弱的缺点；冷光源照明吸引器深部照明效果很好，且有不同直径可选用，而显微镜除深部照明极佳外，还符合微创要求。因此是最佳选择。
3．分离侧裂的问题： 分离侧裂的难易程度在术前即可有个粗略估计（不是绝对的），即在 CT 上显示的对侧侧裂池的大小，因血肿压迫同侧侧裂池很小或闭塞，如对侧侧裂池在 CT 上看很大则术中很容易分离侧裂。否则较困难。当然这只对于我这菜鸟而言。在分离侧裂之前，或剪开硬膜之前，以脑穿针穿刺抽出部分血肿，可以从容分离侧裂，在分离侧裂之初，可稍稍牵开额颞叶，打开岛叶皮层，清除部分血肿后，随着张力下降，再逐渐扩大牵开侧裂的范围，以充分暴露血肿腔。
这个患者 CT 可见对侧侧裂池明显，术中极易分离。
这个患者 CT 可见对侧侧裂池不明显，术中分离困难，转为经皮层入路。
4.不论何种入路，均应当使用蛇形牵开器， 避免手持脑压板反复牵拉脑组织导致的挫伤。
5.清除血肿：应首先以吸引器自血肿中心清楚较软部分，待显露范围逐渐扩大后，再以取瘤钳清除较硬的血凝块。然后按顺序清除血肿的外层部分，以免遗漏血肿。边清血肿边将明显的活动出血点电凝止血，而小的渗血可以脑棉压迫，多数情况下在血肿腔的内壁有一、两处活动出血灶，此即为原发出血部位，需要电凝止血，而血肿腔的其他部分多不需电凝，压迫即可。不要强行清除血肿腔壁上的小血块，否则易使已停止的出血出现再出血，而徒增额外的电凝损伤。血肿外层与脑相邻部颜色稍白，似有一层白膜覆于血肿块表面，易于辨认，这个特点用于当视野无法达到血肿边界时，判断是否还有血肿残余。
6.止血：如为血肿腔壁上的渗血，可不予以电凝，应用止血纱布即可，血肿腔无明显活动出血后，血肿腔壁上铺止血纱布，然后升高血压观察以确定止血牢靠。
7.术后麻醉过渡应平稳，麻醉可稍深，不用急于拔管，术后麻醉变浅时可予以安定静推，并且控制血压，以避免呛咳或血压过高引起再出血。
8.术后密切监测血压，如血压波动较大，尤其是术后数小时内血压即明显升高的，要高度怀疑再出血的可能。
9.对于偏向颞顶部的脑出血，血肿不规则，血肿内部成斑片状表现的，要高度怀疑出血性梗塞，术后再出血的几率明显高，预后欠佳，曾遇到几例，可惜未留下资料。
脑出血的手术治疗是个够大的题目。以我对脑出血手术的了解常见脑出血手术有如下几种：
1. 碎吸术：痛恨。此类手术多为神经内科医生开展，颅内加上负压吸引，再来把铰刀，什么脑组织、血管统统来者不拒，手术中再出血机会很大。成功者看似创伤小，血肿立即明显减少，实际上手术风险远大于开颅。
2. 钻孔引流术：向血肿腔内插管，可以多方向、多点插入。利用尿激酶引流。适应症：
1）血肿位置深，但是已经引起功能障碍者。或者内囊附近较小的血肿，早期减压对于受压结构存活，恢复功能极为重要——最好在定向引导下进行，各种原理、结构的定向引导装置很多。
2）年龄大不适于手术者。
3）一般不用于脑疝病人。
优点：减压迅速，损伤轻微，不易造成二次损伤。
缺点：引流管难以保证定位以及路径精确，一旦穿出血肿腔，不好向家属解释。路径不满意，调整引流管困难。
原理：导管穿入血肿腔后，往往可以引流较多血性液，实际上就是血清。引流管放入后不要抽吸，利用颅内压就可以安全地把这部分占位容积清除，达到立即降压的目的。几小时后就可以注入尿激酶，脑水肿加重逐渐，血肿体积逐步减少。引流管头附近血肿消失，向外拔管，再用药，所以手术前的路径设计很重要。效果很好。我们手术后复查立即 CT，常见高密度血肿影未减少，但是占位效应已经明显减轻——手术前高密度血肿周围的低密度区已经不见了，这就是血清。当然，有一部分病人引不出液性成分。
3. 各种开颅手术，包括小骨窗开颅、额颞骨瓣开颅、锁孔手术等。
各种开颅手术的关键其实就是 1、视野良好。2、清除血肿彻底。3、对手术后脑水肿能有效减压。
小骨窗开颅：除了开颅较为简单之外，看不出有何优点。比大骨瓣开颅，术后减压不够彻底，容易形成切口疝；比穿刺引流附带损伤大。已经多年不用。
额颞骨瓣：如果血肿较大，手术后脑水肿必然较重，既然已经开颅减压，何不直接做的彻底一点？所以，近年来我用大骨瓣较多。开颅时，先做耳屏前切口，切开颞肌后马上钻颅，硬脑膜做小切口，脑穿针穿刺减压。手术中严密修补硬膜。颞肌不要缝合。至于手术中采用侧裂入路还是经颞叶，个人认为不是很重要。能清除血肿就好，怎么方便怎么来——经侧裂损伤、激惹侧裂血管的机会多，经颞叶脑损伤稍重，不必分离侧裂血管。只要不造成功能障碍，，随您的习惯。
锁孔手术：纯属哗众取宠。微创手术是指脑损伤小，过度追求小切口，对于神经外科手术尤其是血肿手术，不但影响手术暴露，还影响减压效果。其实头皮、软组织的手术创伤不是关键。
另外，有条件者建议使用手术显微镜。
高血压脑出血是目前临床中经常性面临的疾病，神经内科、外科均在处理，但几十年的临床与基础研究并没有一个明确的病理机制及统一的临床治疗措施。
而且目前的医疗市场行为，神经内、外科均在竞争性的收治这类病人，但遗憾的是，目前的临床治疗效果差强人意。我个人以为，脑出血治疗的目的：1. 挽救生命；2. 最大限度的恢复神经功能，让病人回归社会；3. 预防下次的出血。
因此脑出血的治疗应该是个体化的治疗。具体措施目前国内是五花八门，仁者见仁智者见智。但希望大家能有一个严谨、科学及合理的临床试验设计，给大家带来真正的有价值的参考，为 HICH 的救治带来鼓舞人心的结果。
对于脑出血的治疗我们经历了小骨窗、骨瓣开颅经脑会血肿清除，骨瓣开颅经侧裂、脑沟显微镜下血肿清除，万特福硬通道和软通道血肿穿刺引流术，目前主要手术为瓣开颅经侧裂、脑沟显微镜下血肿清除和软通道血肿穿刺引流术；手术方式不同主要考虑不同的病人情况，每种手术都有其各自的适应症，要具体分析，其共同面对的问题有：1、病人有无出凝血问题 2、有无脑血管其他异常，主要有动脉瘤出血、脑血管畸形出血等。
我们的经验：1、小骨窗开颅血肿不能太大，定位要准确，最好出血在中心；如果血肿大、出血在手术视野周边，在加上有时血管壁脆性大可能造成止血困难和不不要的损伤；小骨窗一般直接 3 厘米左右，如果大量出血合并重度脑水肿需要去骨瓣减压更不适合小骨窗开颅。
2、血肿穿刺，主要面对的手术风险为血肿继续扩大、脑水肿加剧需要再次手术开颅和引流效果不好，术后密切观察和及时影像学检查非常关键，一定向家属讲清楚。但是对于年龄大、不能耐受开颅手术的病人，如果血肿大无穿刺禁忌症的病人可考虑积极穿刺，同时注入尿激酶和副肾素治疗，效果较好，引流效果不好的病人多数由于血肿的质地差别大，有时再开颅手术发现血肿坚硬或纤维样。
3、瓣开颅经侧裂、脑沟显微镜下血肿清除，除非病人不能耐受手术和出凝血障碍等禁忌症，可以避免穿刺和小骨窗的不足。
看了这个帖子，感受到 06 年到 14 年脑出血手术的进展。很多人有很多的意见，但是我还是赞同楼主的建议。
现在各种会议、学习班都是在瞄准奇异的颅底肿瘤、奇怪的动脉瘤等高精尖的手术，对脑出血这种最大量的手术之一却很少提及。主要是大家都认为这是一个比较低级的手术，不值得一提。但是最大量的手术还是应该做一些普及。当初我准备做锁孔外侧裂清血肿的时候也是发现可以参考的资料很少。
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